推广“三明医改经验” 推动医保支付方式改革高质量发展
文摘
2024-10-18 16:03
甘肃
为深入贯彻落实习近平总书记关于三明医改的重要指示精神和在甘肃考察时的重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，积极推广三明医改经验。市县医保部门因地制宜，在加大医保支持基层医疗机构力度和着力提升医保支付管理水平方面，不断完善政策、强化管理、优化服务，推进改革整体联动和服务上下协同，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动“公立医院回归公益属性、医生回归看病角色、药品回归治病功能”，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。不断深化医保支付方式改革，全力支持基层医疗卫生服务体系建设，逐步提高资源配置和服务均衡性，引导患者在基层就医。一是有力支持村卫生室纳入医保定点。严格落实国家医疗保障局公布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，按照乡镇卫生院与村卫生室乡村一体化管理要求，不断完善一体化管理服务协议，做到“应纳尽纳”，通过乡镇卫生院结算其管理的村卫生室发生的医保费用。一方面突出医保信息平台支撑作用,对纳入医保定点的村卫生室实现基础信息管理、数据实时上传和医保联网直接结算等功能。另一方面持续巩固村卫生室纳入医保定点“清零行动”成果，强化与卫生健康部门数据共享机制，对村卫生室纳入医保定点情况进行动态管理，及时将符合条件的新增村卫生室纳入医保定点。二是对不同级别医疗机构实行差异化的医保支付政策，通过提高基层医疗机构支付比例、降低基层医疗机构起付标准等措施向基层倾斜，积极支持基层医疗机构发展，引导参保人员在基层医疗机构首诊就医。三是建立健全DIP框架下基层病种“同城同病同价”的支付机制，对资源消耗小，诊疗难度较低的“基层病种”赋予统一分值，在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”，发挥医保基金战略性购买作用，引导基层医疗机构提供适宜、优质的医药服务，支持基层医疗服务水平不断提升。充分发挥医保基金战略购买作用，整合县区医疗卫生资源和改造县区医疗卫生服务流程，实现县、乡、村三级医疗卫生资源的优化配置，能够促进牵头医院优质医疗资源下沉、提升基层医疗卫生服务能力，引导患者在基层就医、县域内就医，降低县域外转诊率，推动医保基金下沉，形成良性循环，放大紧密型县域医共体重构的运行新机制在医保、医疗、医药三医联动改革中的成效，进而从深层次推动医疗卫生体制深化改革。
一方面对紧密型县域医共体开展医保总额付费。将紧密型县域医共体作为医保预算单位，综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。一是按照《关于建立完善紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式的通知》规定，对已建成的紧密型县域医共体，医保实行“统一协议、统一预算、统一结算”管理，建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，年终清算出现结余或超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。二是对已建成的紧密型县域医共体，积极纳入医共体医保定点管理，落实“打包”付费，厘清主体责任，明确牵头医院与成员医院权利与业务，建立完善牵头医院与成员医院之间的争议调节与处理机制。三是对已实行医保“打包”付费的紧密型县域医共体开展医保基金监测与分析，提高医保基金使用效率。
另一方面完善紧密型县域医共体绩效考核体系。突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，将考核结果与结余留用政策挂钩，按规定向医共体牵头医疗机构及时拨付结余留用资金，并通过牵头医疗机构在医共体内部合理分配。一是加强协议管理，对紧密型县域医共体开展医保绩效考核，突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，将考核结果与结余留用政策挂钩，合理确定医保基金结余留用比例。二是对照有关规定要求及时向医共体牵头医疗机构拨付结余留用资金，并督促牵头医疗机构在医共体内部合理分配。三是在紧密型县域医共体协同开展DIP付费改革，促进DIP付费“结余共享”与紧密型县域医共体“结余留用”政策的正向协同，做好紧密型县域医共体总额预算管理与区域总额预算管理的衔接。调整优化DIP核心要素，是持续优化医疗保障支付机制，持续深化医保支付方式改革的有效措施，对引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能发挥着重要作用。一是建立健全管用高效的医保支付机制。加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在确保2024年实现按病种分值(DIP)付费改革全覆盖的基础上，着力巩固做实、提质增效。一方面持续推动医保如期完成DIP支付方式改革三年行动计划“四个全面覆盖”任务目标，着力提升改革成效。积极配合省医保局建立全省统一的DIP病种目录库，落实省级统一规范和管理，为下一步实行省级统筹打下基础。另一方面按照《关于开展中医优势病种按疗效价值付费改革试点工作的通知》，推进中医优势病种按疗效价值付费试点工作平稳有序开展；按照《关于开展藏医优势病种按疗效价值付费改革试点工作的通知》推进藏医优势病种按疗效价值付费改革试点，支持藏医特色诊疗与DIP改革协同推进；探索推进康复类疾病按床日付费、异地就医、省内异地就医纳入DIP付费范围等，落实好以DIP付费为主的多元复合式医保支付方式改革。
二是规范病种、分值等核心要素管理和调整机制。建立与医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗“相向而行”，建立统一的DIP目录库。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，完善区域总额预算管理，贯彻落实与定点医疗机构、卫生健康委、中医药管理局争议处理和协商谈判机制。一方面以“线上+线下”相结合的方式，配合省级医保结算清单质量抽检，对省级下发存在问题的医保结算清单督促指导整改，不断提升医保结算清单数据质量。另一方面按照省级分批上线医保结算清单质控规则，市县区经办机构要加强数据源头治理。
三是统一修订DIP付费管理办法。建立DIP分组定期规范升级制度，使分组贴近临床需求，符合地方实际。深化DIP功能模块应用，赋能医保支付管理标准化、精细化。一方面严格按照国家DIP付费技术标准规范，以国家分组为基础，结合地方实际，积极配合省局，细化完善分组，使之更加贴近临床实际。另一方面依托国家医保信息平台，全力推进医保支付方式改革信息系统功能扩展和深化应用，为DIP付费提供有力信息支撑。
