外科医师必须掌握的基本技术：结扎、切开、缝合
学术
2024-11-14 17:58
山东
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结扎包括缝扎是手术最基本的技术之一，每个外科医生都会打结，但每个人打结的方式和质量不尽相同，敏捷、流畅、舒展和高质量的打结往往是手术技艺和风格的体现，也是手术成功的重要保证。外科医生应该两只手都会打结。打结过程中手指不应该插入线结太深、只要使用指尖（第一指节的前1/4~1/2）套线即可，这样动作显得轻巧，时间也短（图1）。滑结的可靠性较方结差，打结时双手用力要均匀才能打出方结（图2），造成滑结的原因往往是两手用力不均。被结扎的组织不应被过度牵拉和撕扯，其移位程度越小组织损伤越小。要保证原位结扎，应该使用“三点一线”技术（图3），医生的左手绷紧结扎线的一端，右手绷紧另一端，和结扎的组织成一直线，两手指用力要均匀，着力点应该落在被结扎组织平面。缝合结扎时用力的方向也很重要，手指应向结扎组织靠拢，而不是组织向手指靠拢；移动度大的组织向固定的组织靠拢；强韧的组织向脆弱的组织靠拢（图4）。打结整个过程中线始终都应保持恰当的张力，这样结就不容易松，又能控制打结的方向和落结点。但张力过大时则牵拉组织，增加组织的损伤。将结向下打过程中，开始速度应该快，但当结快接组织时应适当减速（即“先快后慢”），让结柔和地落在被结扎的组织上。并注意用手指尖感触线的张力，以体会最恰当的张力，结扎过松或过紧都是不合适的（即“松紧适宜”）。特别注意的是老年患者的动脉常硬化，炎症水肿的血管质地脆，往往结扎过紧导致缝线切割血管，有时动脉的内膜整个剥脱，反而增加出血的机会。打结速度应该尽可能快，以缩短整个手术时间；平时应加强训练，使动作娴熟，减少不必要的失误。➤ 切开组织时使用手术刀腹切割，与组织平面呈45°，并有割的动作；➤ 切开过程要保持刀刃与腹壁垂直，这样才能保持切口的两边缘对称；➤ 术者和助手牵拉组织时用力要对称（图6），否则切口向过度牵拉的对侧弯曲；➤ 切开的腹壁各层应该在同一平面上，这要求切开腹壁时垂直，否则切口的腹壁各层发生偏移。由于兼有切割和凝血的双重功能，临床上普遍使用电刀切割。用电刀直接切割皮肤是不可取的，这样会灼伤皮缘，日后的瘢痕会比较明显。术者和助手向相反方向牵拉组织，保持其张力，便于切割和减少组织损伤；这样使被切开的组织立即脱离与电刀的热场接触，减少热损伤。组织应分层逐次切开，电刀头与被切割组织保持适当的接触，不必插入组织太深，速度均匀地连续地划过组织（图7）。皮下组织导电性差，切割时容易产生高温，甚至导致脂肪沸腾，有时隔着手套都能感到组织烫手。过度烧灼（相当于三度烫伤）的切口术后出现脂肪液化、感染、裂开等并发症也就不奇怪了。我的体会是：没有切不开的切口，只有愈合不好的伤口，切开的最终目的是愈合。因此，将损伤降到最小程度，保持组织的愈合能力是减少切口并发症的关键！缝合时选择合适的进针点和角度。初学时应给自己预定一个理想的进针点和出针点，缝合时力争达到理想的点，时间长了， 就会针随心动，随心所欲。根据操作的准确性，我们可以把外科医生分为“厘米级” 和“毫米级” 不等。后者的操作误差在毫米之内，而前者则相差很远，希望大家是后者。缝合的要领莫过于依照针的弧度旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的出针部位穿出（图8）。注意出针应有足够的长度，以便拔针，有时针尖刚刚露出，既停止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。缝合时将持针器与切口保持平行，由于夹在上面的针与针持呈90°，缝合与切口自然也就垂直了。选择恰当的缝针和缝线，根据组织的厚度和密度，决定缝合的组织量、宽度和针距。消化道连续缝合时要防止因缝线收得太紧而造成的“荷包”效应致吻合口狭窄。同时，缝合时打结不必太紧以免被缝合的肠壁缺血坏死，导致吻合口漏，特别是贯穿肠壁的全层缝合（图9）。考虑到为吻合后的组织水肿留有余地，只要将肠管的浆膜面对合即可，不必结扎得太紧。皮肤缝合太紧造成局部红肿和横形切割，同样的反应也出现在结扎太紧的肠缝合处，只是外科医生却没有机会看见罢了。理想的缝合应当快速、精准，用力恰当，进针角度正确。为了将组织损伤降低到最小程度，关键是沿着针的弧度用力。通俗地讲，应该将力始终用在针尖上，而不是针腹或针的侧方。这样组织损伤最小。理论上讲可以简单地观测同样直径的针穿过组织所造成的针道大小来评价缝合的质量，针道直径越小则组织的切割损伤越小。切开和缝合是一对矛盾，没有切开就没有缝合；同时它们又是相辅相成的，只有两者完美的结合，才能获得圆满的结局。
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