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又一例，尿毒症+原始细胞

文摘 2024-07-22 20:48 江西

【前言】

之前有一期《慢性肾衰终成“魔”，血片形态有点难》提到了尿毒症并发了髓系白血病，这一次，又又发现了一例。

这例情况不容乐观，疾病更多，更加复杂。

【案例经过】

患者，女，58岁，临床诊断：慢性肾脏病5期、贫血、发热、恶性肿瘤。

血常规结果，5.11×10⁹/L，RBC 2.03×10¹²/L，HGB 60g/L，PLT 35×10⁹/L。中性粒细胞比例68.9%，淋巴细胞比例23.9%。

通常来说，尿毒症的患者，肾功能衰竭了，由肾脏产生的促红细胞生成素也减少，站在这个角度，尿毒症的贫血可以解释。

那我为何会拦截此结果呢？

第一，血小板太低了，通常在我院定期透析患者，血小板数至少都有80×10⁹/L。当然透析后肝素诱导的血小板依赖性减少除外，见之前报道《血小板减少，不是EDTA，竟是肝素惹的祸》。

第二，白细胞报警栏，有原始细胞。

第三，注意看没，幼稚粒细胞比例达到了12.9%。

将DIFF散点图放大。

白色：幼稚粒细胞散点区域

红色：Q-Flags栏，原始细胞/异常淋巴细胞报警值300，满格。

核左移报警值170，说明还是有点幼稚粒细胞（早幼粒、中幼粒、晚幼粒）。

但问题核心，还是原始细胞。

推片染色镜检，有点大海捞针感觉，不过还是发现了端倪。

红色：原始细胞

黑色：核仁

有老师问了，你确定你不是拿了一个淋巴细胞忽悠我？

额，确实像平常见的一些大淋巴细胞。但是，通过跟全片淋巴细胞对比，他两不一样。

这个原始细胞虽然胞浆有点多，但胞核也更大，同时胞核的核染色质细致。

红色：中幼粒细胞

黑色：浆质体

红色：原始细胞？但与同片的原始细胞无论是胞核还是胞浆，都不一样。这个待定，早幼粒也是有可能的。

红色：原始细胞，核仁清晰可见，胞核上有一个小空泡。

红色：原始细胞，胞核扭曲了，取自玻片一侧，形态稍微有点改变。

红色：原始细胞

黑色：血小板

红色：含中毒颗粒的中性粒细胞

红色：原始细胞

红色：中性中幼粒

黑色：嗜碱性粒细胞

之所以拍此图，在于对比颗粒。嗜碱的黑色颗粒明显更大更粗更黑。中幼粒细胞的颗粒，基本都在胞浆上，更小偏紫红色。

红色：破碎的嗜酸性粒细胞，胞核已然有点涂抹细胞样子，但胞核附近的橘黄色嗜酸性颗粒还在。

于是电联临床，告知有原始细胞。

7月17号，该患者又来复查血常规。

复查结果，PLT 30×10⁹/L，HGB 59g/L，幼稚粒细胞比例12.5%。与前两天结果没多少差别。

白色：幼稚粒细胞散点区域

原始细胞/异常淋巴细胞报警值倒是掉到180，之前300。

血片未见原始细胞。

行集白操作，虽然本次患者WBC 5.3×10¹²/L，但仍然可以集白。

集白可不是只能针对低值白细胞挖掘M3，也可以用来白细胞数正常但原始细胞数量少的情况。

集白后，嘿嘿，好看多了。

（新关注的老师，不懂集白操作，可点击查看此文《它就是M3）

红色：原始粒细胞，就是这么肯定，原粒！胞核大，核染色质细致，可见核仁，胞浆蓝色、量少。

黑色：核仁，真核仁。

绿色：成熟淋巴细胞。可见核仁？假的！

红色：原粒，胞核有点左右岔开，像臀样核（像不像M3）。胞核再张开张大一些，都会像蝴蝶核了。

胞浆内有少量颗粒，正常的。有说法，原粒分3型，1型无颗粒，2型有少量个别颗粒，3型有20个以上的颗粒。

红色：原粒

红色：原粒

红色：原粒

红色：原粒

黑色：嗜碱性粒细胞，仔细放大看，有黑色颗粒在胞核上，这种黑色颗粒少的嗜碱性粒细胞，形态比赛最喜欢来考了。形态注重积累，看多了，自然就会选答案了。

黄色：嗜酸性粒细胞

紫色：中性杆状核粒细胞

绿色：中性中幼粒细胞

【案例分析】

（1）该患者第一次的幼稚粒细胞比例超过10%，是漏检了的。自己值班闲着无事，便回顾当天血常规结果挖出来的。

所以需要告知同事，统一科里标准，幼稚粒细胞＞10%，统一要推片镜检找原始细胞。（有些医院可能是定5%为阈值，这个根据自身实验室情况而定吧）

我们这边主要是因为ICU、普外科、泌尿外科，有蛮多感染的，幼稚粒细胞比例轻轻松松就越过5%，若是每个都镜检，估计眼睛看花了都找不到原始细胞。

之前有跟上海金山医院的肖霄老师聊过，说是那边好多片子镜检，可肖老师觉得很累，常加班，因为看了一天片子，没有一个原始细胞，很打击自信心及消耗对形态的热情。

个人觉得，重视形态是好事，但不是每个患者都去推片，特别是科室没有自动推片机、染色机、阅片机，什么都是手工操作时候，一定要把有限的精力放在有意义的标本上。

深刻觉得华西医院贵老师说的对，你真的有那么多疑难病例吗？

关于本案例的挖掘，其实那天我是挑了2个觉得有意义的标本推，就发现这个尿毒症患者有原始细胞。

另外，很多老师不愿意看形态，一是觉得难，二是积累时间太长了。这个……不可否认。只能说，你走的每一步，都会有意义，也许当下看不到结果或成果，请相信未来的某一天它会绽放光芒。

（2）说回本案例。

查询病例发现该患者基础病很多啊。

有2型糖尿病13年，高血压10年，尿毒症透析3年，前两月三甲增强CT考虑直肠癌，胸骨、多发椎体、附件、骨盆多发转移瘤，肺部不排除肺癌，双侧锁骨、纵膈、腹膜后、双侧髂血管、双侧腹股沟多发淋巴结增大。

看完都惊呆了，这么多疾病缠身。

查询结果，发现生化结果，7月8号 ALP 1107 U/L、血清总钙2.83 mmol/L，7月15号ALP 1737 U/L、LDH 1310 U/L。

站在生化角度审核报告，不看病史前提下，你会提示临床肿瘤骨转移吗？

（3）患者7月17号出院，7月20号再次入院，有昏迷状态，看这个情况不容乐观。骨髓穿刺？算了，可能不折腾了吧。

如果说之前的原始细胞少见，集白后也比较少，那这次7月21号血常规标本，自己再次集白，就比较多见了。

外周血片尾一个，如下↓

外周血片中，一个，如下↓

集白后的血片，如下↓，就不逐个标注了。

最后来一张创意图之排队。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIxOTc5ODM3Mw==&mid=2247485740&idx=1&sn=8833f9465cd0fcda0cd1324ec5aed4c1

一名主管技师，五家公众号原创作者，记录检验科工作中点滴案例，共同学习与进步。

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