2024年10月8日10:30-12:30，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）心血管代谢论坛隆重举行，会议由首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授开场致辞，西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、北部战区总医院王祖禄教授、中国医学科学院阜外医院吴永健教授联席主持，多位心血管领域专家学者以创新的思维和独特的视角，就心血管代谢领域前沿热点问题进行深入探讨和交流，本文整理精彩观点，让我们一睹为快。
理论篇
心血管疾病与代谢疾病间存在密切关联，代谢危险因素相互作用可导致心血管疾病的发生发展，故在心血管疾病管理过程中，对代谢危险因素进行综合管理尤为重要。在临床工作中，心内科医生除了通过介入治疗应对急性心血管事件外，还需更加重视对基础代谢疾病的预防和管理，以期从根本上改善心血管健康，降低疾病负担。
炎症参与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生、发展和演变过程的各个环节，同时，ASCVD也可进一步激发全身炎症，导致恶性循环。此外，多种传统心血管（CV）危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖）亦可诱发炎症，与炎症共同促进动脉粥样硬化进展，故需综合管理传统CV危险因素和炎症，以降低患者残余风险。
炎症不仅与动脉粥样硬化的进展密切相关，还与血栓事件和斑块破裂等风险紧密相连。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）已被发现具有降低炎症的潜力，有望成为ASCVD治疗的重要突破。
机制篇
GLP-1RA作用于不同脏器，展现出显著的心血管、肾脏及代谢获益，正如“众人拾柴火焰高”所表达的，各方面的协同效应共同提升了整体治疗效果。
心血管获益：GLP-1RA提高心肌收缩力和心排量，并增加心肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，舒张血管，改善代谢并增强心肌的存活性，达到心脏保护作用。 肾脏获益：GLP-1RA降低肾素活性，减少入球小动脉的阻力，进而改善白蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）。 代谢获益：GLP-1RA通过中枢神经系统抑制食欲，减缓胃肠道排空，从而增加饱腹感，减少进食。同时，其还降低肝脏的糖异生和脂肪变性，提高胰岛素分泌和合成，促进β细胞的存活和增殖。此外，GLP-1RA还增强骨骼肌的胰岛素敏感性和葡萄糖利用，有助于改善血糖水平。
基于其多靶点和多机制的特性，GLP-1RA可以作为CKM综合征不同阶段治疗的推荐选择。
除上述机制外，司美格鲁肽改善心血管结局事件主要得益于其抗炎作用。研究发现，司美格鲁肽能显著降低炎症标志物白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平。一项纳入了SUSTAIN 3研究数据的事后分析表明，司美格鲁肽降低hsCRP水平达45%。另一项在老年2型糖尿病（T2DM）患者中进行的研究证实，在二甲双胍治疗基础上，司美格鲁肽可进一步降低患者IL-6水平。
循证篇
多项关于GLP-1RA的心血管结局试验（CVOT）、肾脏结局试验（KOT）及代谢获益研究公布，证实了GLP-1RA心-肾-代谢实力兼备：
SUSTAIN 6研究：在他汀类药物的使用率超过70%，抗血栓药物的使用率也达到75%以上，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的使用率超过了80%的基础上，司美格鲁肽可进一步降低T2DM患者主要不良心血管事件（MACE）发生风险达26％，显著降低非致死性卒中风险39%。 FLOW研究：在AECI/ARB使用率达95%，钠葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）使用率也超过15%治疗的基础上，司美格鲁肽进一步降低T2DM伴慢性肾脏病（CKD）患者肾脏复合终点风险达24%。 SUSTAIN系列研究：司美格鲁肽可改善多种心血管代谢危险因素，安全降糖、降低体重、改善血脂谱、降低收缩压。
指南篇
国内外权威指南均推荐对于ASCVD高风险及极高风险者，无论血糖控制是否达标以及是否已经在使用其他降糖药物，均应使用GLP-1RA和/或SGLT2i。
《2024 KDIGO CKD评估与管理临床实践指南》明确指出，CKD伴T2DM的患者应优先考虑具有CV益处的长效GLP-1RA，目前利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽已被证实具有心血管获益且不需要调整剂量。
《2024 冠心病合并T2DM患者血糖管理专家共识》强调，对于所有急性冠脉综合征（ACS）患者，应检测HbA1c，并密切监测血糖，以便区分糖尿病和应激性高血糖；如患者临床状况比较稳定，且无药物禁忌证，应接受具有明确心血管获益的GLP-1RA和（或）SGLT2i治疗。
而对于慢性冠脉综合征（CCS）合并T2DM患者，《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》及《2024冠心病合并T2DM患者血糖管理专家共识》指出不论基线HbA1c如何，是否合并使用何种降糖药物，均推荐具有CV获益的GLP-1RA作为CCS合并T2DM的一线治疗药物。
实践篇
目前GLP-1RA在心内科的实际使用率严重不足，主要原因在于医生对其降糖作用以外的心血管获益了解不充分，故应加强医生对GLP-1RA等新型降糖药物的作用机制及心血管益处的了解，通过学术培训、案例讨论、临床实践帮助医生提高GLP-1RA的应用能力。
人工智能（AI）技术可促进心血管疾病的早期诊断和风险预测，规范干预措施，进而推动指南推荐的GLP-1RA在临床中的规范使用，这将有效弥补临床实践与指南之间的巨大沟壑，最终改善患者的远期预后。
GLP-1RA在实际使用过程中，应遵从“5步法”内容，采取递进式的给药方式，从小剂量开始，逐渐递增，并观察患者的耐受情况。
图. JAMA cardiology杂志刊发的《GLP-1RA心内科的应用简明指导》“5步法”
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在对心血管疾病患者进行血糖管理时，必须避免低血糖的发生。将血糖控制在合理范围，才能降低MACE事件和死亡风险，从而实现患者远期获益。值得注意的是，GLP-1RA单独使用发生低血糖的风险相对较低，为患者提供了新的治疗选择。
GLP-1RA类药物最常见的不良反应是胃肠道不适，通常为一过性，随着时间推移逐渐减轻，一般无需停药。在用药前，应对患者进行用药教育，确保其提前了解可能遇到的不良反应。在用药初期，建议患者调整饮食习惯，尽量避免高油高糖食物，以减少胃肠道反应。如患者已出现不良反应，临床医生应及时对患者的反馈予以充分指导，减少不良反应对治疗依从性的影响。
总结
会议最后，吴永健教授总结道，当前，AI技术在医疗领域广泛应用，尤其是在冠状动脉病变管理中，提升了疾病风险预测的精准度，改变了心血管疾病管理的传统观念。由于心血管疾病与代谢危险因素密切相关，采取治标而不治本的方法，无法从根本上解决心血管疾病。因此，需从源头出发，综合管理心血管代谢，以有效预防疾病发展，改善患者生活质量，促进整体健康目标的实现。
