1. 危重病人需要镇痛吗？
重症监护室（ICU）的患者因潜在的医疗状况、手术、创伤和有害刺激而经历疼痛。插入和维护监测及治疗设备（如静脉和动脉导管、胸管、引流管和气管内管）以及常规床边护理（如更换敷料、重新定位、物理治疗和气道抽吸）也会引起ICU患者的疼痛和不适。
2. 危重病人疼痛管理的主要挑战是什么？
在这个脆弱的群体中，实现提高患者舒适度并尽量减少治疗策略的不良影响的平衡可能非常困难。过度镇痛会导致谵妄、血栓栓塞、肠道功能受损的风险增加，以及需要延长呼吸支持。而急性疼痛治疗不足则会引发代谢过高、增加氧气消耗、高血糖、伤口愈合受损，以及长期后果，如创伤后应激障碍和慢性疼痛综合征。
3. 重症监护室患者的疼痛缓解一般是否足够？
危重病人的镇痛程度往往不足。据报道，医疗和外科ICU患者中度至重度疼痛的发生率为50%或更高。Schelling等人的研究显示，超过80%的心脏手术患者在出院后报告疼痛是他们ICU经历中最常见的创伤记忆。疼痛治疗不足的原因可能包括无法有效检测和评估不能沟通的患者的疼痛，以及难以在维持血液动力学稳定性和终末器官功能的目标之间取得平衡。
4. 如何评估危重病人的疼痛？
应定期评估和记录疼痛。生理测量（如心率、血压、吸气和呼吸频率）不应单独用来评估疼痛，因为它们不是疼痛的一致指标。对于能够沟通的患者来说，自我报告是最佳的评估方法，因为疼痛具有多维和主观性。Chanques和同事前瞻性地比较了五种自我报告疼痛强度量表，发现视觉扩大的0到10数字评级量表（NRS-V）是危重病人中最可靠和首选的疼痛评估工具。面部表情量表适用于年轻患者（图4.1）。对于不能沟通的患者，行为疼痛量表（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）是经过验证和可靠的评估方法，这些工具依赖于观察患者的身体动作、面部表情和呼吸机的顺应性。
5. 疼痛有害吗？
疼痛通过激活应激反应，会导致一系列有害的生理、免疫和神经内分泌影响。生理上，交感神经系统的激活会导致血流动力学变化，如心动过速、高血压和心肌工作增加。儿茶酚胺的增加可能导致动脉血管收缩，进而损害组织灌注和伤口愈合。神经内分泌反应包括释放分解代谢激素，如皮质醇和胰高血糖素，这些激素会促进肌肉萎缩、高血糖和免疫力受损。胸腔或上腹部手术后的疼痛会诱发急性限制性呼吸缺陷（反射性肌肉刚性、夹板、功能剩余能力丧失），导致咳嗽受损、肺不张和肺炎。疼痛还可能导致无法动弹，促进静脉停滞和血栓形成，并有助于谵妄的发展，而谵妄被越来越多地认为会导致不良后果，甚至长期认知功能障碍。
6. 对于疼痛中的危重病人，有哪些治疗方案？
疼痛的治疗方案包括非药物治疗和药理治疗：
《非药物治疗》包括正确定位患者、稳定骨折、消除刺激源、注意肠道和眼部护理，以及环境改造（如温度控制和光线调节）以促进舒适。由于睡眠不足、焦虑和谵妄可能会降低疼痛阈值，因此尽量减少可能干扰正常睡眠模式的刺激（如噪音和人工光）并及时治疗焦虑和谵妄是很重要的。其他行为疗法，如放松和音乐疗法，也可以作为安全的镇痛技术。
《药理治疗》通过抑制受损组织局部介质的释放（如非甾体抗炎药[NSAIDs]和对乙酰氨基酚）、阻断神经传导（局部麻醉剂）或改变中枢神经系统的疼痛神经传递（阿片类药物、对乙酰氨基酚、氯胺酮和地美托咪定）来发挥作用。
7. 阿片类药物在重症监护室中的作用是什么，它们的作用如何？
阿片类药物是重症监护室镇痛治疗的基础。它们主要对静态的内脏疼痛有效，但对躯体和动态疼痛相对无效；一旦患者运动，镇痛效果往往会减弱，包括床边移动和呼吸治疗操作。阿片类药物通过在中枢和外周神经系统中的阿片受体发挥作用，主要通过mu（μ）或kappa（κ）受体介导。这些受体是G蛋白偶联受体，通过抑制腺苷环化酶发挥作用。
8. ICU患者常规给药推荐哪些阿片类药物？
吗啡、芬太尼、氢吗啡酮和瑞芬太尼是最普遍推荐的用于重症监护室的阿片类药物（见表4.1）。
9. 如何决定使用哪种阿片类药物？
适当选择阿片类药物需要了解药物的药理学特征，包括血浆半衰期、活性代谢物和不良反应。制定治疗计划通常涉及平衡舒适度与血液动力学、呼吸和终末器官护理目标。吗啡是一种天然存在的、相对亲水的阿片类药物，具有悠久的临床使用历史。它的起效时间较慢（效果部位平衡时间为15-30分钟），作用持续时间为2到4小时。吗啡在肝脏中代谢，产生多种代谢物，其中吗啡-6-葡甘肽是最有效的。肾功能不全患者需要谨慎使用，因为代谢物积累会导致长时间的呼吸抑制。芬太尼是一种合成的、高效的、高脂溶性阿片类药物，起效快（效果部位平衡时间为1-3分钟），适合急性疼痛患者。其作用持续时间较短（单次注射后30-45分钟），但反复给药可能会导致积累和长期作用。瑞芬太尼是一种超短效阿片类药物，具有快速、可预测的起效时间（3分钟）和极短的上下文敏感半衰期（3-10分钟），即使在长时间输注后也不会积累。氢吗啡酮是一种半合成阿片类药物，其效力约为吗啡的5到7倍，起效时间较短（效果部位平衡时间为10-20分钟），作用持续时间为1-3小时。氢吗啡酮在肝脏中代谢，产生代谢物氢吗啡酮-3-葡甘肽，肾功能障碍患者使用需谨慎。
10. 美沙酮在重症监护病房的作用是什么？
美沙酮是一种长效μ-阿片受体激动剂，同时具有拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体和抑制血清素再摄取的特性。这些独特的特性使其成为治疗神经病理性疼痛和其他疼痛状态的有效药物。美沙酮已越来越多地用于重症监护病房，以促进呼吸机断流，并防止鸦片依赖患者出现戒断症状。然而，美沙酮的不良反应需要仔细权衡。美沙酮的半衰期变化大，使用时可能导致过度镇静和呼吸抑制。心电图监测非常重要，因为美沙酮会延长QT间期，可能诱发室性心律失常。美沙酮通过肝脏细胞色素P-450系统代谢，存在药物相互作用和重复用药后蓄积的风险。
11. 在重症监护室进行常规镇痛时应该避免服用哪些阿片类药物？
《混合激动剂-拮抗剂》（如纳布芬）在小剂量使用时对阿片类药物治疗有帮助，但较大剂量可能会对抗其他阿片类药物，并在耐受性或依赖性的患者中引发戒断综合征。
《美哌立定》对治疗术后发抖很有效，通常使用12.5至50毫克的小静脉注射（IV）剂量即可。然而，不建议在重症监护室患者中反复使用美哌立定，因为其活性代谢物诺美嘧啶可能会导致中枢神经系统兴奋。
《可待因》是一种鸦片类前体药物，其镇痛活性需要转化为吗啡。由于新陈代谢的可变性取决于遗传学，其影响不可预测，因此不适合在这种环境中使用。
12. 阿片类药物如何最常用于重症监护室的急性疼痛管理？
静脉注射是最常见的途径，因为肠内药物在危重病人中通常是禁忌或吸收不良的。休克或水肿引起的局部低灌注可能会降低阿片类药物通过皮下和肌肉内途径的吸收。静脉阿片类药物可以分三种模式输送：
《静脉注射栓剂》通常用于中度至重度疼痛，起效快但持续时间较短。
《连续静脉输液》适用于疼痛持续或反复出现的患者。在不依赖呼吸机的患者中使用这种模式需要警惕的呼吸监测。
《患者控制镇痛（PCA）》适用于有意识、合作的患者，可在医生设定的剂量限制内自我注射静脉阿片类药物。
13. 解释PCA的概念
PCA由一个可编程泵组成，允许患者根据需要自行注射静脉阿片类药物，在医生设定的剂量限制范围内。PCA的剂量比间歇性护士给药栓剂的剂量更小、更频繁，允许患者实现镇痛的“稳定状态”，减少镇痛水平的波动。PCA最小化过度镇静和呼吸抑制的风险，因为如果患者过度镇静，他们将无法进一步自我注射阿片类药物。PCA泵上可以设置以下参数：
- 栓剂剂量（患者按下按钮时给药的剂量）
- 锁定间隔（两剂之间的最小时间）
- 每小时最大剂量
- 基础率（连续输液）
任何静脉镇痛剂都可以通过PCA给药，但最常用的是吗啡、氢吗啡酮和芬太尼。
14. 为什么在PCA方案中应避免常规设定基础率输液？
在PCA方案中添加连续阿片类药物输液会绕过PCA的内在安全特性，增加过度镇静和呼吸抑制的风险。研究表明，PCA加基础率输液的患者在镇痛上没有显著改善，但副作用明显增加。基础率适用于严重阿片类药物耐受患者的难治性疼痛。
15. 阿片类药物的副作用是什么？
阿片类药物可能导致的副作用包括：
- 鎮静和谵妄，特别是在脆弱患者或与其他中枢神经系统抑制剂结合使用时。
- 低血压和组胺释放，尤其是使用吗啡时。
- 中枢呼吸抑制，通过使通气反应迟钝和可能引起上气道低通气或阻塞性呼吸暂停。
- 恶心和呕吐，影响胃肠道进食和运动。
- 耐受性和依赖性，可能导致戒断风险和阿片类药物引起的痛觉亢进症（OIH）。
16. 什么是多模态镇痛，它在重症监护室中的作用是什么？
多模态镇痛是使用多种不同作用机制的镇痛剂来优化疼痛控制，同时减少阿片类药物使用和相关副作用的策略。由于ICU患者容易受到阿片类药物引起的副作用（如镇静、谵妄和胃肠道运动障碍），因此应尽可能采用多模态镇痛。多模态镇痛方案包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、神经病变药物、硬膜外镇痛和神经阻滞。
17. 非阿片类镇痛药有哪些副作用？
- 对乙酰氨基酚具有肝毒性，尤其对谷胱甘肽储备不足的患者。急性肝衰竭患者应避免使用，对老年人和大量饮酒或营养状况不良的患者应减少剂量。
- 非甾体抗炎药可能导致出血、胃肠道副作用和急性肾损伤。高龄、已有肾功能损害、低血容量和休克是急性肾损伤的风险因素。
- 加巴喷丁可能导致镇静、认知改变和疼痛性周围神经病变。肾功能受损患者应减少剂量。
18. 右美托咪定有什么好处？
右美托咪定是一种高度选择性的静脉注射a2激动剂，可引起镇静和镇痛且不导致呼吸抑制，对阻塞性睡眠呼吸暂停或肺部疾病患者及需要脱离机械通气的患者有益。研究表明，其使用可减少呼吸时间和谵妄发生率。虽然可以给予初始加载剂量，但危重病人易产生心动过缓和低血压，应谨慎使用。
19. 氯胺酮应该如何在重症监护室中使用？
氯胺酮是一种苯环苷衍生物，在各种剂量下会导致强效镇痛、镇静或麻醉，主要通过NMDA拮抗作用实现。与阿片类药物不同，它不会引起呼吸抑制，实际上具有支气管扩张特性。氯胺酮的拟交感神经作用使其对于低血压患者有用，但在儿茶酚胺耗竭患者中可能引起低血压。由于其增加脑血流和代谢率，传统上在颅内压力增加的患者中避免使用。然而，最近的研究未能验证这一担忧。氯胺酮具有精神模仿作用，表现为谵妄、幻觉或精神病，最好在有精神病史或高危谵妄患者中避免使用。在重症监护室，氯胺酮可用于静脉注射栓剂，以增强对短暂但疼痛的耐受性，换敷料等程序，或持续输液镇痛。
20. 什么情况下应考虑对重症监护室病人进行硬膜外镇痛或神经阻滞？
- 通过硬膜外导管注入局麻药可为手术或创伤后的胸部、腹部、骨盆和下肢提供良好的镇痛效果。硬膜外镇痛的优点包括更好的疼痛控制、减少肺部、心脏和血栓栓塞并发症的发生率以及增强胃肠道蠕动能力。
- 神经阻滞可用于肢体或躯干的阿片类药物保留镇痛，当硬膜外镇痛不可行时。
- 硬膜外或神经阻滞的输液通常由稀释的局麻药（如0.1% 至 0.125% 布比卡因或罗哌卡因）组成，少量阿片类药物（如氢吗啡酮）可增强镇痛效果。
21. ICU患者硬膜外镇痛有什么风险？
- 硬膜外镇痛最令人担忧的并发症是硬膜外血肿，可能导致永久性脊髓损伤。因此，严重的医学或药物凝血病是禁忌的。
- 感染性并发症如硬膜外脓肿和脑膜炎的风险，在感染部位的ICU患者应避免使用硬膜外镇痛。
- 硬膜外镇痛会导致交感神经切除术，因此在血液动力学不稳定的患者中可能无法耐受。
- 硬膜外镇痛通常在患者清醒或轻度安眠时进行，以便报告局部麻醉毒性、鞘内放置或神经损伤的早期症状。在需要深度安静的患者中，硬膜外植入存在争议，需要谨慎的风险收益分析。
【这张图表展示了重症监护病房（ICU）疼痛管理的关键点：
1. 在危重病人中进行足够的镇痛是必要的，原因如下：
a. 提供患者舒适度，考虑伦理方面
b. 减轻疼痛可能引发的有害生理反应：
i. 交感神经激活
ii. 心肌氧消耗增加
iii. 持续分解代谢
iv. 高凝状态
v. 免疫抑制
2. 阿片类药物是ICU中镇痛的主要手段，但可能导致不良副作用，包括镇静、呼吸抑制和胃肠动力障碍。
3. 多模式镇痛是一种策略，利用具有不同作用机制的多种镇痛药，以优化疼痛控制，同时减少对阿片类药物的需求及其伴随的不良副作用。
4. 对于胸部、腹部或下肢进行重大手术或遭受创伤的患者，应考虑硬膜外镇痛。
这张图总结了在ICU中有效管理疼痛的重要性及方法，强调了阿片类药物的使用和多模式镇痛的策略，并提到了硬膜外镇痛在特定情况下的应用。】
