........................................................................................................................................................................................................ 2021年9月8日9时50分，在高州市大井镇青山村委会水质净化建设项目工程沙坡村工地旁的河边，发生一起铲车侧翻事故致一人死亡，直接经济损失75万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，高州市人民政府成立了由市安全生产委员会副主任、市应急管理局局长任组长，成员由市公安局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总工会、茂名市生态环境局高州分局、大井镇人民政府有关人员组成的高州市大井镇“9·8”一般车辆伤害事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 1.高州市**建筑工程公司（简称高州*建，下同），《营业执照》统一社会信用代码：914409811951******，类型：集体所有制，法定代表人：陈*波；注册资金：人民币柒佰壹拾伍万元；成立日期：1990年09月08日；经营期限：长期；住所：高州市府前路*号；经营范围：建筑工程土石方工程，地基与基础、主体结构、 建筑屋面、装修装饰、建筑幕墙、附建人防及给排水及供暖、通风与空调、电气、消防、智能化、防雷、相配套的道路、通信、管网管线等配套设施工程，市政工程、城市及道路照明工程、钢结构工程、环保工程、园林古建筑工程，建筑劳务分包，建筑机械安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 该公司取得相关证书情况：（1）《建筑业企业资质证书》，证书编号：D34400****，企业名称：高州市**建筑工程公司；统一社会信用代码：914409811951******；法定代表人：陈*波；注册地址：高州市府前路*号；有效期：至2025年06月09日；资质等级：古建筑工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、市政公用工程施工总承包三级、城市及道路照明工程专业承包三级、环保工程专业承包三级、建筑装修装饰工程专业承包三级……（2）《建筑业企业资质证书》，证书编号：D244279***，企业名称：高州市**建筑工程公司；统一社会信用代码：914409811951******；法定代表人：陈*波；注册地址：高州市府前路*号；有效期：至2024年05月18日；资质等级：建筑工程施工总承包二级。（3）《安全生产许可证》，编号：（粤）J*安许证字【2020】164***延；单位名称：高州市**建筑工程公司；主要负责人：陈*波；单位地址：高州市府前路*号；经济类型：集体所有制；许可范围：建筑施工；有效期：2020年10月13日至2023年10月13日。 2.**国际设计集团有限公司（原**建筑工程设计有限公司，于2022年7月份公司名称变更为**国际设计集团有限公司，简称**公司，下同），《营业执照》统一社会信用代码：91460000MA5T******，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘*林，注册资本：壹亿圆整，成立日期：2019年10月23日，住所：海南省海口市龙华区玉沙路*号中盐大厦*层*室，经营范围如下： 许可项目：工程造价咨询业务；地质灾害治理工程施工；建筑智能化工程施工；消防设施工程施工；建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程建设监理；建设工程勘察；建设工程设计；人防工程设计；文物保护工程设计；地质灾害治理工程设计；建筑智能化系统设计；测绘服务；住宅室内装饰装修；城市建筑垃圾处置（清运）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：砼结构构件制造；砼结构构件销售；工程管理服务；承接总公司工程建设业务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；金属门窗工程施工；建筑工程用机械销售；海洋工程装备销售；工业工程设计服务；新材料技术研发；生态环境材料制造；装卸搬运；信息技术咨询服务；基础地质勘查；专业设计服务；资产评估；环保咨询服务；规划设计管理；节能管理服务；集成电路芯片设计及服务；工业设计服务；专业保洁、清洗、消毒服务；物业管理；城市绿化管理；新能源原动设备制造；企业形象策划；国内贸易代理；化妆品零售；广告设计、代理；建筑废弃物再生技术研发；建筑工程机械与设备租赁；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目） 该公司取得相关证书情况：《工程监理资质证书》，证书编号：E24600****，企业名称：**国际设计集团有限公司，详细地址：海南省海口市龙华区玉沙路*号中盐大厦*层*室，统一社会信用代码：91460000MA5T******，法定代表人：刘*林，技术负责人：蔡*，注册资本：10000万人民币，经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股），有效期：2025年04月12日，资质类别及等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级、电力工程监理乙级（临）、机电安装工程监理乙级（临）。
2.吕*强，男，40岁，汉族，是事故项目的包工头。 3.谢*坤，男，63岁，汉族，是吕*强聘请的施工员。 4.邓*国，男，35岁，汉族，与死者邓*文是兄弟关系，是涉事故铲车的所有人。 5.陈*波，男，50岁，汉族，是高州*建的法定代表人。 6.张*兴，男，65岁，是事故发生时现场施工的工人。 7.李*荣，男，66岁，是事故发生时现场施工的工人。 8.张*进，男，62岁，是事故发生时现场施工的工人。 9.余*寿，男，63岁，是事故发生时现场施工的工人。 10.刘*林，男，**国际设计集团有限公司法定代表人。 11.赵*波，男，**建筑工程设计有限公司原法定代表人。 12.孙*峰，男，57岁,**公司任命涉事项目的总监理工程师。 工程名称：青山村委会水质净化建设项目（沙坡村、坡顶村、坡咀村、木坑坡村、东岸垌村、陂底村、下降村、石陂村）。工程地点：高州市大井镇青山村民委员会境内。发包人：高州市大井镇青山村民委员会。承包人：高州市**建筑工程公司。工程立项批准文号：高改发产业函〔2021〕63号。签约合同价为：人民币贰佰零玖拾万叁仟捌佰元整（¥2093800.00元）。工程内容：建设水质净化池8座，格栅井8座，污水管网铺设约7500米，检查井184座。合同工期从2021年8月3日至2021年10月1日。 青山村委会水质净化建设项目为高州市大井镇村级水污染防治攻坚2019—2022年度第二批村级水质净化设施项目工程建设的其中一个项目。按照《关于印发〈高州市村级水污染防治攻坚2019—2022年度第二批村级水质净化设施建设实施方案〉的通知》（茂环高发〔2021〕2号）的通知分工要求，该项目按照“市指导、镇街牵头、村实施”的模式进行建设。其中，明确了由镇（街道）办理立项、《选址意见书》《乡村规划许可证》等手续，通过招标确定有资质（市政、环保）的施工单位后办理《施工许可证》，聘请监理单位对工程质量、施工安全、施工进度进行监督并控制建设成本。村委会为建设单位（业主）要联合监理单位严把工程质量安全关。该通知的“七、其他要求”（三）规定了由相关镇、街道统一办理立项，村委会签订《施工合同》，镇统一办理乡村规划许可证和施工许可证。 大井镇规划建设办于2021年6月11日向高州市发展和改革局提交《关于高州市大井镇村级水污染防治攻坚2019—2022年度第二批村级水质净化设施建设立项的函》，在2021年6月22日收到高州市发展和改革局的同意项目建设批复，并且本项目核准不采用招标方式，按政府采购和广东网上中介服务超市管理有关规定办理。青山村委会水质净化建设项目建设单位为青山村委会，承包单位为高州第五建筑工程公司，施工合同于2021年8月2日在高州市大井镇青山村民委员会办公室签订，该项目共建设8个自然村（8个施工点）的污水处理设施，沙坡村为其中一个施工点。投资规模210万元。 青山村委会与高州*建签订的《政府采购项目施工合同》（合同编号GZWJGJ******）第一部分合同协议书七、承诺规定：“2.承包人承诺按照法律规定及合同约定组织完成工程施工，确保工程质量和安全，不进行转包及违法分包，并在缺陷责任期及保修期内承担相应的工程维修责任” 事故工地位于沙坡村至坡顶村方向、清垌支流河上石桥旁边，属于项目中的污水处理池工地，事故工地长10米，宽4米，未开设施工现场临时道路。 产品名称：轮式装载机，产品型号：T920，出厂编号：T92021010***，发动机编号：5021***。2021年4月10日，由邓*国在茂名市电白区粤西石材城全款42000元购入。 在涉事故的青山村委会水质净化建设项目中，高州*建与青山村委会签订工程施工合同后，没有亲自组织施工，而是交由吕*强组织施工，双方没有签订书面的工程分包转包合同。高州*建收到工程款后，扣除税费和材料费，并收取1.5%的管理费，剩余的款项以工人工资和备用金的方式结算给吕*强。 吕*强自称是高州*建的工头，其没有在高州*建办理入职手续，没有签订劳动合同，高州*建没有向其发放工资且没有为其缴纳社保和养老保险。 谢*坤是吕*强请来做施工员的，没有在高州*建办理入职手续，没有签订劳动合同，高州*建没有向其发放工资且没有为其缴纳社保和养老保险。 事故当日，在青山村委会水质净化建设项目沙坡工地现场施工的几名工人均为吕*强或者谢*坤叫来的。 吕*强长期找邓*国干活，部分工程包工，部分工程日工，铲车结算按工时，80元一小时，铲车司机按日结，150元一天。 邓*文自2021年9月份起，除节假日外，食住都在项目部。2021年9月8日上午8时许，谢*坤带领张*兴、李*荣、张*进、余*寿等四人到涉事工地扎铁。
9时许，谢*坤打电话叫混凝土公司拉混凝土到工地，然后五人继续扎铁。不久谢*坤接到混凝土公司电话，说混凝土车还有十几分钟到工地，谢*坤便打电话通知邓*文驾驶铲车过来准备施工。
9时许邓*文驾驶铲车来到工地附近，沿着清垌支流河河边（非路面）倒车，为装载混凝土浇筑项目做准备。邓*文未观察通行环境，刚倒过沙坡村的桥头，因河边杂草过多过高影响判断，且其一边开车一边抽烟，未集中精神开车，导致操作失当，铲车右侧翻掉下约3.9米高的清垌支流河河道。邓*文上半身被铲车门和铲车车顶压住，右手还拿着点着的香烟，手脚不动弹。
现场扎铁的谢*坤等人发现发生事故后，便和周边自发赶来的群众一起试图抬起铲车把邓*文救出。与此同时谢*坤拨打120急救电话和110报警电话，并通知车主邓*国。因铲车太重，施工工人和后面闻讯赶来帮忙的村民无法手动将铲车抬起。村民将铲车和混凝土车用绳子连接起来，混凝土车边把铲车拉起，众人边把铲车抬正。赶来的邓*国和其他人将邓*文抬起来到岸边。此时邓*文已经没有了呼吸，手和面部已经发黑，张*兴帮忙按压邓*文胸部做心脏复苏，邓*国按人中，救了约10分钟，没有救醒。随后卫生院的工作人员和派出所民警到达现场，经卫生院工作人员查看后，宣布邓*文死亡。
接到事故报告后，高州市委、市政府高度重视，并要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。市应急管理局、市卫健局、大井镇派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。2021年9月17日，死者家属与事故相关方达成赔偿协议并出具谅解书。至此，善后处置工作已经全部结束。
（三）应急救援评估 经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分利用人力对伤亡人员开展抢救；各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，积极协调处理善后工作，对社会没有造成较大的影响，本次事故应急救援处置及时、措施得当。 大井镇政府是涉事单位的属地政府，具有组织村镇基础设施和各项公益事业建设的职能。涉事项目由大井镇政府提出立项申请，经市发改局批复同意后，以青山村委会作为项目建设单位进行建设。大井镇政府未按照《关于印发〈高州市村级水污染防治攻坚2019—2022年度第二批村级水质净化设施建设实施方案〉的通知》（茂环高发〔2021〕2号）的要求办理施工许可证；大井镇政府曾经多次组织对涉事项目的检查，但一直没有检查出该工程未办理施工许可证的情况，进而未能督促业主（青山村委会）按照法律法规要求办理施工许可证，未确保项目在具备保证工程质量和安全的具体措施的前提下建设施工，检查流于形式，履职不到位。 青山村委会是青山村委会水质净化建设项目的建设方（业主），未按法律规定办理施工许可证，未在确保具备保证工程质量和安全的具体措施的前提下建设施工，安全生产主体责任未落实。 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故、原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，组织相关人员对事故现场进行详细勘查，收集和掌握了大量的第一手资料，查清了事故原因和性质。 邓*文驾驶铲车在非道路的河边倒车时，右侧视线不好、无人指挥的情况下，一边吸烟一边倒车，没有观察四周环境以确认安全，操作失当导致铲车不慎右侧翻坠落，将邓*文困在驾驶室内，身体被挤压当场死亡，是事故发生的直接原因。 1、青山村委会未办理报建审批手续，未办理施工许可证，未具备保证工程质量和安全的具体措施。
2.高州*建没有落实安全生产主体责任，违反规定将青山村委会水质净化建设项目转包给吕*强，没有安排施工合同约定的项目经理等人员进驻项目工地开展工作，未制定施工组织设计和施工方案，对施工现场安全管理缺失。
3.吕*强无建筑施工资格资质违法从事建筑施工活动，以“工头”的名义从事本应由高州*建组织的施工活动，没有保证安全生产条件所需的资金投入，未制定现场施工方案、未设置临时施工便道，安全生产教育和培训工作不到位，未对死者邓*文进行安全生产教育和培训，未对工人进行安全技术交底。
4.**公司未按法律法规实施监理。派驻项目机构无专业监理工程师，未制定监理规划，未按要求审查施工单位报审的施工组织设计和施工方案，未审查施工队伍安全教育培训和技术交底情况，未审查施工单位项目经理和专职安全生产管理人员资格；巡视流于形式，对涉事污水处理池工地远离公路但未设置临时施工便道的生产安全事故隐患视而不见，未能及时发出监理指令予以纠正。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二条“生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例”，《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第二条“《条例》第二条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动”，以及《国家安全生产监督管理总局关于安全生产事故认定若干意见问题的复函》（政法函〔2007〕39号）“安全生产事故，是指生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故”的规定，并经调查认定，邓*文驾驶铲车倒车准备进入施工现场，是青山村委会水质净化建设项目的预备性活动，高州市大井镇“9·8”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的相关规定，建议对高州市大井镇“9·8”一般车辆伤害事故有关责任人及责任单位作出如下处理： 1.邓*文，安全意识淡薄，在驾驶铲车倒车时未对事故现场情况进行确认，操作失当导致铲车右侧翻坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究责任。 2.陈*波，作为高州*建法定代表人，默许企业转包工程，对施工现场安全管理缺失，使得本单位安全生产责任制形同虚设；未对事故项目工地工人全员教育培训并经考核合格后才能上岗，未能有效实施本单位安全教育和培训计划，导致事故发生，对事故的发生负有责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由高州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定对其进行行政处罚。 3.孙*峰，**公司任命事故项目的总监理工程师，未按照法律法规规定开展监理工作，未定期召开监理例会，未组织编制监理规划，未组织审查施工组织设计和施工方案，在施工单位未提供施工组织设计和施工方案的情况下默许施工队开工建设，将本该由自己审批的监理实施细则交由他人审批，履行总监职责不力。依据《建设工程安全生产管理条例》《广东省建设工程质量管理条例》等有关规定，建议由市住房和城乡建设局对其依法处理。 4.吕*强，无建筑施工资格资质违法从事建筑施工活动，以“工头”的名义从事本应由高州*建组织的施工活动，没有保证安全生产条件所需的资金投入，未制定现场施工方案、未设置临时施工便道，安全生产教育和培训工作不到位，未对死者邓*文进行安全生产教育和培训，未对工人进行安全技术交底，违反了《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，对事故发生负有责任，建议由高州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定对其进行行政处罚。 1.高州市**建筑工程公司，违法将青山村委会水质净化建设项目转包给吕*强，未安排合同约定的项目经理进驻施工现场，统筹协调管理不到位；对新工人入场仅进行培训教育，但培训后未经考核即安排上岗，未对死者邓*文进行任何的教育培训和考试，安全教育培训不到位；未制定施工组织设计和施工方案，对施工现场安全管理缺失，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由高州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定对其进行行政处罚。 2. **国际设计集团有限公司，未按法律法规规定实施监理。派驻项目机构无专业监理工程师，未制定监理规划，未按要求审查施工单位报审的施工组织设计和施工方案，未审查施工队伍安全教育培训和技术交底情况，未审查施工单位项目经理和专职安全生产管理人员资格；巡视流于形式，对涉事污水处理池工地远离公路但未设置临时施工便道的生产安全事故隐患视而不见，未能及时发出监理指令予以纠正，对事故负有监理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。 3.对于在事故调查过程中发现的党员干部失职失责问题，已经按要求将有关问题线索和责任人员名单移送高州市纪委监委，由高州市纪委监委依规依纪作出严肃处理。 事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。 （一）高州市**建筑工程公司要认真汲取此次事故教训，切实履行安全生产主体责任，对照安全生产法律法规责任清单认真履责；要落实对工程项目的安全生产管理职责，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为，要切实做好项目管理人员、作业人员、分包工程承包人资质等内容的审查工作；要切实提高企业的安全管理水平，加强企业内部管理员工和被派遣劳动者安全知识和技能培训，增强员工的安全意识和自我保护意识，提高安全管理人员和从业人员的安全意识和技能，应当保证从业人员进行三级安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；应按照所承接项目的相关要求配备好相应的管理人员，督促各项目管理人员严格落实安全生产责任，强化施工现场管理，禁止违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为，加强作业现场生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。 （二）吕*强应当获得建筑施工资格资质，方能从事建筑施工活动；要保证安全生产条件所需的资金投入，认真落实安全技术交底和安全操作规程，结合施工实际情况完善各项安全施工措施。 （三）**国际设计集团有限公司，要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，要严格按照合同约定履行监理责任，按约定派驻总监理工程师，配备人数足够、符合资质条件的专业监理工程师；要按要求审查施工单位报审的施工组织设计和施工方案、施工队伍安全教育培训和技术交底情况、施工单位项目经理和专职安全生产管理人员资格；要严格履行现场监理职责，对于发现的隐患问题要向施工单位及时下发整改通知或暂时停工通知，督促施工单位迅速完成整改，如施工单位拒不整改或者拒不停工的，要及时向建设单位和主管部门报告。 （四）大井镇政府要认真汲取本起事故教训，严格履行监管职责，开展建筑施工安全专项治理工作，针对此次事故发生原因和暴露出来的问题，进一步落实好网格化管理机制，开展全覆盖、拉网式建筑施工安全生产大排查、大巡查，重点检查是否未批先建，现场施工人员是否符合相关安全管理规定，是否持证上岗，避免类似事故的发生。 （五）大井青山村委会要深刻汲取事故教训，切实落实项目建设涉及的法律法规要求，依法履行项目业主单位安全生产职责，强化对项目建设的管理，严格按照法律法规要求，依法依规办理施工手续，杜绝未批先建、边批边建等违法行为。来源：高州市人民政府网
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