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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.02.017
作者单位：100044北京，北京大学人民医院消化内科（现为北京大学人民医院在职研究生）1;100191北京，北京大学第三医院全科医学科2
通信作者：冯桂建，Email：fengguijian@hsc.pku.edu.cn
临床资料: 患者女，42岁，因“反酸、烧心7年余，进行性吞咽困难4年余”于2022年3月30日就诊北京大学人民医院消化内科。2015年患者无明显诱因出现反酸烧心及胸骨后疼痛，多于夜间出现，平卧位加重，外院予以抑酸治疗后症状有所缓解。2018年患者出现吞咽困难。2022年患者于外院行胃镜提示食管大量液体潴留-动力异常？上消化道造影提示食管下端及贲门口狭窄，呈“鸟嘴样”改变，考虑为贲门失弛缓症，遂就诊于我院。既往2014年患者因发热、皮疹、肌肉酸痛等不适于外院诊断为系统性红斑狼疮（systematic lupus erythematosis,SLE），予以强的松5 mg qd+羟氯喹200 mg qd+赛可平500 mg qd治疗。入院后术前评估Eckardt评分为10分（体重减轻3分、吞咽困难3分、胸骨后疼痛1分、反流2分）。狼疮活动指标SLEDAI评分为0分。入院后完善常规化验检查及自身免疫相关指标提示：血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血无异常；ANA1:320斑点型、抗U1RNP+++、抗SSA++、抗Ro-52+++；抗dsDNA、抗Sm、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1均为阴性。补体C3:0.79 g/L↓，ESR3 mm/h。高分辨率食道测压提示IRP4中值为16.7 mmHg，全食管增压比率为100%，考虑为贲门失弛缓Ⅱ型（芝加哥分类标准v3.0）［1］。术前上消化道造影提示：食管管腔扩张，钡剂存留，食道壁柔软完整，贲门舒张较差，钡剂通过受阻，食道下段呈鸟嘴样狭窄，其上食道扩张，造影剂通过贲门缓慢，考虑为贲门失弛缓，胃镜提示：贲门失弛缓Ling Ⅱa［2］（图1）。胸腹部CT增强扫描提示：食管腔扩张积液符合贲门失弛缓，排除了相关占位引发的继发贲门失弛缓。
术前向患者交代手术相关风险，结合风湿免疫科会诊意见术前停用羟氯喹及赛可平，仅醋酸泼尼松5 mg qd治疗，排除相关禁忌后于2022年5月23日行经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy,POEM）治疗。术中采用渐进式肌切开，贲门处黏膜出血非透壁损伤，组织夹6枚封闭隧道入口及贲门黏膜薄弱处。术后予禁食水、抑酸、胃肠减压、舒普深1.5 g q12h预防性抗感染治疗。术后继续强的松5 mg qd服用，术后第4天加回羟氯喹及赛可平治疗系统性红斑狼疮。术后半年对患者进行随访，患者诉体重增加5 kg，进餐速度正常时无吞咽困难、无反流。偶有胸骨后疼痛，患者Eckardt评分为1分（体重减轻0分、吞咽困难0分、胸骨后疼痛1分、反流0分），狼疮活动指标SLEDAI评分为0分。术后患者症状有缓解，治疗有效。术后半年患者再次行胃镜检查示贲门口通畅（图2）。
讨论 贲门失弛缓合并自身免疫系统疾病并不少见。Sara等［3］在高加索人群中进行了大样本研究提示贲门失弛缓患者患自身免疫病的可能性是一般高加索人群的2倍，发病率最高的是1型糖尿病，其次是桥本甲状腺炎。Gaber等［4］进行的一项病例对照研究，包括6 769例贲门失弛缓病例和27 076例非贲门失弛缓缓对照，发现自身免疫病的存在与贲门失弛缓的发病率增加相关。其中系统性硬化症和原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）与贲门失弛缓的相关性最强。
此外，Turshudzhyan等［5］报道了1例基础病为SLE及狼疮性肾炎的患者，出现胸痛吞咽困难的症状，除外心脏疾患后经计算机断层扫描血管造影术（computed tomography angiography，CTA）、食管高分辨率测压（high resolution esophageal manometry, HREM）最终确诊为食管动力障碍疾病（食管体蠕动完全缺失，食管下括约肌松弛轻度减弱，食管上括约肌松弛不完全，伴小裂孔疝）的案例。综上可以看出贲门失弛缓与自身免疫病具有一定的相关性可能。
贲门失弛缓的病因方面也含有一些免疫色彩。在免疫细胞方面，Wu等［6］发现肥大细胞的数量在特定的贲门失弛缓的患者食管下段括约肌增加。在细胞因子及趋化因子方面，该团队用免疫分析的方法证实了贲门失弛缓患者在TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3, IL-1Ra, IL-17, IL-18, IFN-γ, MIG, PDGF-BB, IP-10, SCGF-B等细胞因子和趋化因子的数量较正常人增加。从流行病学、个案报道及病因方面可看出贲门失弛缓与自身免疫病可能存在一定的关系。
对于合并自身免疫性疾病的贲门失弛缓的病人的处理，首先要考虑两种疾病的关系，是贲门失弛缓继发于自身免疫性疾病还是两者共存。 以本病例为例，患者系SLE病经免疫治疗病情平稳，而贲门失弛缓主观症状以及客观检查均提示贲门失弛缓且对患者生活造成极大影响，因此贲门失弛缓继发于SLE的可能性不大。本例患者应该为两种疾病共存。其次，对于合并自身免疫性疾病的贲门失弛缓患者，由于患者长期口服激素及免疫抑制剂，要考虑到这些药物是否对POEM的安全性及有效性造成影响，相关报道甚少，目前更没有具有指导作用的专家共识或者指南。由于手术损伤及激素免疫抑制剂的使用，围手术期全身感染性疾病的发生率升高。同时，免疫抑制剂及糖皮质激素可增加手术部位的感染和切口愈合困难。激素方面，应视SLE的稳定情况而定是否停用。若SLE稳定，那么术后并发症发生的可能性大于SLE发作的可能性，此时应停用激素。若SLE病情不稳定，与术后并发症相比，SLE发作的可能性更大，危害机体的可能性更大，故应继续激素治疗［7］。
对于贲门失弛缓合并自身免疫系统疾病的患者，首先需要判断患者的食管动力障碍是否继发于自身免疫疾病，一个看机制上是否相关，另外看贲门失弛缓症状和相关免疫指标是否平行；如果继发于自身免疫疾病，除非必要，首先选择治疗原发病；如果贲门失弛缓与自身免疫系统疾病共存，尽量在自身免疫疾病病情平稳的时候进行POEM; 同时，要考虑到患者应用免疫抑制剂及糖皮质激素，甚至生物制剂，合并感染的因素可能加大，可以考虑予以较强的预防感染治疗，本例患者术中尽管出现了贲门黏膜的非透壁损伤，仍然取得了成功与预防治疗应该有一定关系。当然，本文仅报道了个例，后期仍然需要长期大量的临床实践指导诊治。
参考文献（略）
李筱嫕,冯桂建.贲门失弛缓合并系统性红斑狼疮1例［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（2）: 142-143.
