1例非甲状腺疾病患者甲状腺血清学检测异常升高病例

作者| 马程瑜^1，何思萍²

单位| 广西医科大学第二附属医院1.检验科，2.内分泌科

甲状腺血清学实验室检测是临床评价甲状腺功能的重要指标，包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺激素或四碘甲状腺原氨酸（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）和促甲状腺激素（TSH）。各指标的检测均受分析前、分析中及分析后多种因素的影响^[1]。

因此，当甲功结果异常，尤其是与临床表现不符合时，应注意排除是否存在影响甲状腺激素测定的干扰因素，避免漏诊、误诊。今天介绍的是1例因检测干扰导致甲状腺血清学实验室检测结果异常升高的病例。

患者男性,57岁，因“胸痛3年余，加重1周”入院。自诉3年前出现活动后胸痛，为胸骨后刺痛，持续约1-2分钟，1-2次/天，伴头晕、乏力，休息后可缓解，未予重视。

1周前再次出现胸痛，性质同前，持续约4-5分钟，可放射至后颈部，伴发热，热峰38.1℃，伴头晕、恶心、口干，伴夜间端坐呼吸、盗汗，遂至当地医院就诊。

查心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，ST段抬高。肌酸激酶：50U/L，肌酸激酶同工酶：12U/L，肌钙蛋白0.054ng/mL，Pro-BNP：169.7pg/mL。胸部CT：1.右肺上叶小结节，双侧胸膜肥厚；2.考虑胸椎强直性脊柱炎改变；

诊断“1.急性心肌梗死？2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？3.衣原体肺炎；4.强直性脊柱炎”。

入院予扩冠脉、抗感染、抗血小板、抗凝及营养心肌等治疗，症状好转出院。出院后仍有胸痛、夜间端坐呼吸等症状，遂至我院门诊就诊，门诊拟“冠心病？”收住我院心血管内科。

自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，近1年体重下降5公斤。既往史：有“强直性脊柱炎”15年。否认甲状腺疾病家族史。

入院后查体：T：36.4℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：116/76mmHg。甲状腺质软，无压痛，未触及肿大、结节，心肺腹查体未见异常。

实验室检查：

（1）血常规：

白细胞计数:10.59*10⁹/L↑，红细胞计数:4.10*10¹²/L↓，血红蛋白:126.00g/L↓，血小板计数：275.00*10⁹/L。

（2）生化检查:

心肌酶：肌酸激酶同工酶MB(CKMB):28U/L↑，乳酸脱氢酶(LD):307U/L↑，α羟丁酸脱氢酶(α-HBD):255U/L↑。

（3）免疫检查：

甲状腺功能、甲状腺抗体检测：见表1

表1  甲状腺功能、甲状腺抗体检测结果

（4）自身免疫抗体组合：阳性结果见表2

表2  自身免疫抗体组合检测结果

（5）影像学检查：

甲状腺超声:甲状腺二叶结节（TI-RADS 3类，结节性甲状腺肿可能），甲状腺二叶结节（TI-RADS 2类，考虑胶质潴留性囊肿）。

胸部CT:1.两肺少许慢性炎症；2.胸椎改变，强直性脊柱炎？

入院予抗血小板、抗凝、调脂稳斑、护胃等对症治疗，排除禁忌后行冠状动脉造影术提示无异常。住院期间两次甲状腺功能检测结果显示异常（见表1），遂请内分泌科医师会诊，考虑患者甲状腺功能检测结果与临床症状不相符，故联系检验科医师进行沟通探讨。（聊天记录见图1）

图1 检验科与内分泌科医生反馈聊天记录图

临床案例分析

患者中年男性，伴乏力、体重下降等症状，无易激、烦躁、心悸、怕热、多汗、食欲亢进等甲状腺功能亢进等表现，甲状腺查体未见异常，既往有强直性脊柱炎病史。

住院期间两次查甲状腺功能检测均为高甲状腺激素，甲状腺抗体阳性，自身免疫抗体部分阳性，甲状腺超声提示甲状腺结节。该患者实验室检查以甲状腺激素增多为主要表现，与甲状腺功能亢进的鉴别诊断思路如下^[2]：

1.桥本甲状腺炎：该疾病甲状腺弥漫性肿大，可长期无甲亢症状，仅表现为颈部增粗，早期可有甲亢表现，但多发展为甲减；TPOAb，TGAb阳性有助鉴别。该患者无甲状腺弥漫性肿大，无甲亢症状，TSH无反馈性减低，不能明确诊断。

2.弥漫性毒性甲状腺肿：该疾病存在高代谢的症状和体征、甲状腺弥漫性肿大、血清甲状腺激素水平升高但TSH减低，部分患者可有眼球突出、胫前黏液性水肿，TRAb、TPOAb阳性。该患者无高代谢症状及体征，血清甲状腺激素水平与TSH变化不相符。

3.药物性甲状腺功能亢进症：该患者无服用甲状腺激素、碘剂、胺碘酮、免疫抑制剂等药物史，予排除。

4.单纯性甲状腺肿：该疾病除甲状腺肿大外，无甲亢的其他症状、体征。T3、T4正常或T3偏高，TSH正常。若行甲状腺摄碘率检查可增高但高峰不前移，TRH兴奋试验正常。该患者甲状腺二叶仅存在TI-RADS 2-3类结节，甲状腺激素显著异常增高，临床不相符。

5.亚急性甲状腺炎：该疾病可有发热、颈痛，呈转移性，有典型甲亢症状，为一过性，T3、T4↑、TSH↓，激素治疗有效。该患者无发热、颈痛等临床表现，无典型甲亢症状，甲功五项不相符，不支持该诊断。

6.继发性甲亢：继发于下丘脑或垂体疾病而发生的甲状腺机能亢进，除FT4、FT3高外，TSH亦高。行颅脑MRI或垂体MRI检查可发现蝶鞍增大或垂体瘤。该患者TSH不高，不考虑该诊断。

7.甲状腺激素抵抗综合症（甲状腺激素不敏感综合征）：甲状腺激素受体突变或甲状腺激素和受体结合障碍或甲状腺激素受体结合后作用异常等原因，导致组织器官对甲状腺激素反应减低，引起代谢和甲状腺功能异常等表现。

大都在儿童和青少年发病，临床可表现甲状腺功能亢进、甲状腺功能正常或甲状腺功能低减。FT4和FT3持续升高，同时TSH正常。

本综合征有三种类型，其临床表现各不相同，但如下四点是共同的：①甲状腺弥漫性肿大；②血清TSH明显升高；③临床表现与实验室检查结果不相符；④甲状腺激素受体数目和/或亲和力不正常。该患者中老年起病，无相关家族病史，甲状腺无弥漫性肿大，TSH不高，不支持该诊断。

检验案例分析

收到内分泌科医师的反馈后，我们立即查看检测当天的仪器质控在控，试剂情况良好，标本无溶血、乳糜等情况，排除实验室相关因素导致的误差。

同时详细查阅患者病历，否认甲状腺疾病史及甲状腺相关药物服用史，饮食无特殊，排除患者相关因素导致的误差。本实验室甲状腺功能检测采用是检测方法为电化学发光法的cobas e801化学发光免疫分析仪。

免疫测定法具有敏感性高、特异性好、标本不需预处理等诸多优点，然而特定情况下其特异性和准确性会受到一定干扰^[3]。

除检测对象的生理、病理及服用药物等因素外，标本内源性因素对甲状腺激素的测定也会造成干扰，降低分析的准确性，在临床检验实践中逐渐被引起重视。

标本内源性因素有：

（1）异嗜性抗体（HA）：是一种能与动物抗体交叉反应的多反应性、低亲和力抗体。其中人抗鼠抗体（HAMAs）影响TSH、FT4的测定，HAMAs桥联介导引起假阳性结果,而HAMAs封闭抗体则导致假阴性结果；

（2）自身抗体：甲状腺激素自身抗体（THAAb）包括抗T4（T4Ab）和抗T3抗体（T3Ab），用竞争法检测FT3、FT4时，T4Ab、T3Ab可引起假阳性结果；T4Ab可增加TSH假阳性的发生率^[4]。

（3）血清蛋白：由于总T3、T4是以与甲状腺球蛋白（TG）结合的形式出现,因而TG浓度升高可引起T3、T4以及rT3浓度升高,而FT3、FT4则不受其影响^[5]。

本例中除TSH外，T3、T4、FT3、FT4均异常升高，既往文献^[6]报道异嗜性抗体干扰TSH概率较大，而T3、T4受干扰概率较小，且考虑到实验室可及性，我们优先采用聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）处理本例患者血清样本后，并用cobas e801电化学发光免疫分析仪复测。

同时送检外院的检测方法为化学发光法的Alinity化学发光免疫分析仪进行平行检测。检测结果分别如下表3。

表3  不同检测系统甲状腺功能检测结果（11月4日）

上述检测结果显示：TSH结果一致性较好，处于正常参考范围；经PEG沉淀及Alinity化学发光免疫分析仪复测的检测结果显示T3、T4、FT3、FT4明显降低。

从而进一步证实我们的猜想：该患者体内存在一定物质干扰检测，导致出现除TSH外，T3、T4、FT3、FT4均假性升高的结果，且该干扰物质可通过PEG沉淀法鉴别。

与此同时，我们也将患者剩余血清送检厂家确认实验室进一步确认，回报结果显示：本例患者血清样本确实存在干扰物质。结果见图2：

图2  厂家确认实验室的检测结果

在标本内源性干扰因素中，针对THAAb对甲状腺功能测定的干扰，推荐采用PEG沉淀法排除，这种方法是临床检验可以普遍推广的一种简便、经济、可靠的去除THAAb干扰的方法^[7]。

结合患者既往有强直性脊柱炎病史，同时实验室检测甲状腺自身抗体（TGAb，TPOAb）高滴度阳性。据此综合判断，该病例受甲状腺激素自身抗体（THAAb）干扰，从而导致T3、T4、FT3、FT4假性升高。去除干扰因素后，本例患者最终的甲状腺功能检测结果处于正常范围，与临床症状表现相符合。

甲状腺激素自身抗体（THAAb）是可以与甲状腺激素结合的自身抗体，分为4种类型：抗T3 IgG、抗T3 IgM、抗T4IgG、抗T4 IgM，其中IgG型抗体最为常见^[8]。

THAAb在普通人群中并不常见，但在甲状腺疾病和非甲状腺相关的自身免疫病患者体内其浓度明显增加，尤其是在桥本甲状腺炎患者体内可高达40％^［9］。

正常情况下，甲状腺功能测定应用的标记示踪剂与待测物会竞争捕获抗体的结合位点，当有THAAb存在时，标记示踪剂和待测物与THAAb异常结合，导致结果出现偏差。

采用一步法试剂的检测系统检测时，THAAb可以与标记的甲状腺激素类似物结合，导致甲状腺激素假性偏高；而采用二步法试剂的检测系统检测时，加入示踪剂前所有的血清成分已被清除，因此不会受到血清中物质的干扰。

由于各种干扰因素会导致免疫检测的假阳性或假阴性结果，进而引起临床对疾病的误诊、误判，因此当出现检验结果与临床症状不相符时，检验医师应该及时与临床沟通，同时想办法找出其中的原因，判断是否存在干扰因素；如果不能排除干扰因素的存在，应该向临床说明情况和检测结果的不确定性。

随着免疫检测技术不断发展，检测方法的准确性越来越高，但仍存在检测干扰。当甲状腺功能与临床表现不相符或TSH与甲状腺激素变化不符合规律时，需考虑干扰因素的存在。

检验医师应当与临床医师保持有效的信息沟通，并关注检验结果与临床表现的一致性，警惕并及时发现检测干扰，减少和避免误诊、误治的发生。作为检验医师，我们应主动与临床沟通，当发现甲功结果与临床表现不相符时，可通过以下思路进行分析，见图3。

图3  甲功异常分析思路

点评专家：谢丽  主任技师 广西医科大学第二附属医院医学检验科 

该案例中，当临床医师对甲状腺功能检测的异常结果提出疑问时，检验医师能及时进行相应的复查处理及通过不同方法学进行检测，最终给出一个真实、客观的甲状腺功能检测结果。

当日常工作中出现检验结果与临床表现不相符时，作为检验医师，应及时与临床医师沟通联系，利用多元化的知识结构和多种技术方法，并结合临床进行综合分析，帮助临床医师正确解读报告单，以及对临床不符的检验结果进行进一步的探究，为临床医生真正解决问题。

参考文献

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