点击图片，进入病例专区↑↑
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 王继光
近期，《2024 欧洲心脏病学会（ESC）血压升高和高血压管理指南》（以下简称ESC《指南》）和《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称中国《指南》）相继发布。为使广大心血管临床医生深入了解中欧两版指南，更好发挥指南在临床实践中的指导作用，中国医学论坛报社特邀《中国高血压防治指南（2024年修订版）》修订委员会主任委员，上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所所长王继光教授撰写解读文章，分享指南制定过程中的初衷和考量，阐述尚存之争议的思考和观点，期待能为广大医生带来启示。
王继光 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
中国高血压联盟主席
上海高血压研究所所长
《中国高血压防治指南》和《欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南》（以下简称ESH《指南》）长期以来采用“正常高值血压”描述偏高的正常血压。《2017美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）高血压指南》（以下简称美国《指南》）首先使用了“血压升高（elevated blood pressure）”的概念。此前，美国预防、检测、评估、治疗高血压委员会（JNC）制定的指南曾使用多个不同的术语描述偏高的正常血压，例如“正常高值”（JNC-5及以前版本指南仅包括舒张压85~89 mmHg，JNC-6指南包括收缩压130~139 mmHg和舒张压85~89 mmHg）、“高血压前期（prehypertension）”（JNC-7指南）等。此次ESC《指南》不仅采用“血压升高”的概念，而且将其写入标题，试图凸显其重要性和创新性。但是和美国《指南》相比，其所定义的血压范围又明显不同。美国《指南》中“血压升高”仅定义为收缩压120~129 mmHg；而ESC《指南》中“血压升高”既包括收缩压120~139 mmHg，也包括舒张压70~89 mmHg，范围较大；不仅包括了美国《指南》中的“1级高血压”和“血压升高”，还进一步增加了舒张压70~79 mmHg。虽然二者名称一样，但是实际上又很不一样。
关注偏高的正常血压对预防其进展为高血压也许具有一定的价值和意义。但是，把它命名为“正常血压”可能是合适的。相反，把它定义为任何“高血压”或者“血压升高”都可能带来困扰，让患者和基层医生无所适从，以至于未蒙其利，先受其害，最终事与愿违。另外，在中文的话语体系中，也很难和“高血压”区分，而且也无法像英文那样采用过去时态提示其是“已经升高的血压”。
2024版中欧指南都以140/90 mmHg定义高血压，治疗也都定义了140/90 mmHg的一般降压治疗目标和130/80 mmHg的强化降压治疗目标。但是在中国《指南》中，140/90 mmHg是群体治疗目标，而130/80 mmHg是在可耐受情况下的个体化降压治疗目标；在ESC《指南》中，则是把120~129 mmHg作为群体治疗目标，部分患者因为年龄大、虚弱或其他可能不耐受原因而放宽到140/90 mmHg。这样的做法增加了评估的复杂性，还可能因为评估不够充分从而导致严重的不良反应或副作用。对于高血压这样患者群体庞大的大众健康问题，绝大部分都需要在基层社区进行管理，显然任何增加复杂性的做法都很可能无法实施，增加评估成本，影响工作质量，给高血压防治带来严重的不良影响。
ESC《指南》未对高血压进行进一步分级，统称“高血压”。这和美国《指南》一样，140/90 mmHg以上统称2级高血压；但是和中国《指南》很不一样。
美国《指南》不进行高血压分级有几个方面的原因。首先，由于高血压控制率高，严重的2、3级高血压患病率比较低；其次，美国《指南》只进行尿常规的蛋白尿和心电图的左心室肥厚2个比较简易的靶器官损害评估，并不进行更多的靶器官损害评估，分级管理的条件不好；最后，在美国的临床实践中，通常采用噻嗪类利尿剂为基础的简单化降压治疗方案，分级不会带来更多选择。
我们仍然和ESH《指南》一样把高血压分为1、2、3级，主要目的是分清轻重缓急。3级高血压需要更加强化的血压管理，不仅起始就要进行联合治疗，通常还需要足剂量的联合，需要尽快将血压降低，最好能够降低到目标水平。1、2级高血压则需要进行更加全面的血压评估、靶器官损害检查和病因学分型，筛查白大衣性高血压和各种隐匿性高血压，并在此基础上进行有效的生活方式干预和药物治疗，实现降压达标。
和美国《指南》相似，ESC《指南》采用危险计分方法计算10年心血管事件风险，并且根据所计算出的风险计分≥5%、≥10%和≥15%，将人群分为中危、高危和很高危。尽管计分方法略有不同，但是其计算依据大同小异，而且都是计算心血管事件的发生概率。这样的计分方法在群体水平上可以比较准确地评估事件的发生风险，但因为属于小概率，在个体水平上的准确性较差，还有可能产生误导作用。
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》仍然采用半定量的危险分层方式，根据血压水平、危险因素、靶器官损害、临床并发症和合并症，将人群分为低、中、高和很高危。根据我国长期的临床实践，这样的危险分层方式不仅可以准确评估潜在风险，而且可以提醒高危和很高风险患者重视疾病风险的管理和控制。另外，中国《指南》还增加了疾病分期的理念。疾病分期主要评估靶器官损害情况，将患者分为无靶器官损害、亚临床靶器官损害和失代偿性靶器官损害或临床并发症3期。这样评估是基于现实风险，不仅有助于判断预后，还可以评估降压治疗合理性，包括治疗目标和治疗药物的种类和剂量等。
ESC《指南》推荐噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂作为一线降压药物，未推荐β受体阻断剂，这和中国《指南》有明显差异。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》继续推荐β受体阻断剂作为常用降压药物，进行单药或联合治疗。这一差异除了和对相同临床试验证据的解释有所不同之外，我们还充分考虑到，我国处于经济社会快速发展阶段，许多高血压患者的发病和交感神经过度激活、自主神经功能紊乱有关。因此，β受体阻断剂不仅有助于有效控制血压，还可以在一定程度上对部分交感神经过度激活的患者进行有效的病因治疗。
另外一个和ESC《指南》最大的不同之处是，中国《指南》推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂用于单药或联合降压治疗。虽然血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂因为其对心力衰竭的治疗作用注册过心力衰竭的适应证，但是它归根结底是一种降压药物，就像血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂一样，虽然可用于治疗心力衰竭，但是也是重要的降压药物。不管是已经进入高血压临床应用的沙库巴曲缬沙坦，还是即将进入高血压临床应用的沙库巴曲阿利沙坦，都具有很强的降压疗效。面向未来，随着这类药物的普遍应用，我国高血压控制率将进一步显著提高。并且，因其更强的靶器官保护作用，也将可以更有效预防各种心脑血管事件的发生和死亡，显著提高我国居民的心血管健康水平。
来源：中国医学论坛报今日循环
往期推荐
胰岛自身抗体阳性，如何确定是否为1型糖尿病？分 3 步
男孩睾丸肿大，病理诊断睾丸瘤，为什么我坚持说是肾上腺有问题？
【研究者说】“强化—简化”治疗策略是短期强化胰岛素治疗逆转2型糖尿病与时俱进的演化
