2024年6月11日6时40分左右，甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2#线移动床颗粒除尘装置发生一起氮气室息事故，造成3人死亡。
移动床颗粒除尘装置简图
甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2#线移动床颗粒除尘装置在连续通入氮气进行正压保护状态下，在装填滤料过程中存在“漏料”异常工况，当班班组在处置“漏料”异常工况时，班长张某违反宏汇公司《设备维护界线划分管理办法》第七条第十三款要求，指挥班组人员打开颗粒床过滤段人孔盖(DN600)：违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)第4.6条和第6.6条等要求，指挥班组人员张某斌进入高浓度氮气环境下的受限空间。张某斌在未办理受限空间作业审批手续、未开展气体检测等作业危害分析、未穿戴相应的个体防护装备的情况下，违章冒险通过颗粒床过滤段人孔盖(DN600)进入高浓度氮气环境下的颗粒床过滤段内部受限空间开展“漏料”检查与维修作业，导致缺氧窒息：未进入受限空间的班长张某和班组人员王某军违反《干馏车间中毒和室息事故现场处置方案》《干馏车间氮气中毒和窒息事故现场处置方案》等要求，未向车间主任(作业长)、调度岗位和公司相关管理部门汇报，未穿戴相应的个体防护装备，上半身爬附在已打开的颗粒床过滤段人孔盖(DN600)，通过伸手拉拽的方式，对受限空间内的作业人员张某斌盲目施救，因移动床颗粒除尘装置处于氮气正压保护状态，从颗粒床过滤段人孔处不断溢出氮气，致使2名施救人员因吸入高浓度氮气，缺氧窒息晕倒在人孔处，导致事故扩大。
移动床颗粒除尘装置下段仓设备简图
1.宏汇公司对于承包商检维修作业现场管理责任不落实，现场验收流于形式。一是承包商在检维修作业完成后，未落实《二号线过滤段内部检修施工方案》的验收要求，作业人员现场清理过程中遗漏拆卸后铁丝捆绑的螺母，随后螺母掉落并嵌入至闸板箱，导致在操作卸料阀时，由于螺母的嵌入，卸料闸门无法关闭，始终处于开启状态，导致填料过程中的“漏料”异常工况；二是根据《甘肃宏汇能源化工有限公司关于部室业务调整的通知》(甘宏汇〔2023]44号)、《甘肃宏汇能源化工有限公司关于明确各职能部室人员工作分工的通知》(甘宏汇【2023]43号)要求，生产运行管理室未按职责要求履行设备消缺后的验收相关组织工作；三是根据《甘肃宏汇能源化工有限公司关于明确项目抽调人员岗位及安全职责的通知》(甘宏汇〔2023】213号)要求，设备负责人未根据职责要求，对机械设备的安装、调试和技术把关工作进行确认；四是根据《甘肃宏汇能源化工有限公司零星项目管理细则》(甘宏汇〔2023〕213号)要求，干车间管理技术人员未根据职责履行设备消缺后的验收工作;五是干馏车间班组人员未严格履行颗粒床内部消缺后的验收工作，未对作业现场全面进行验收检查，未发现闸板箱遗漏的螺母。颗粒床过滤段卸料电机拨料板托盘插板阀故障示意图见图5。
2.企业风险辨识不到位，未制定移动床颗粒除尘装置填料作业操作规程。《千馏移动床颗粒除尘及配套系统优化改造项目热负荷试车及减压蒸馏试生产方案》《干馏车问安全操作规程》《移动床颗粒除尘装置安全操作规程》等均未制定移动床颗粒除尘装置填料作业的操作规程，缺失充氮运行状态进行填料作业的风险辨识、未辨识“溺料”异常工况、缺失正常操作与异常处置的操作步骤与安全要求、缺失工艺参数偏离正常工况(如干馏2#线干馏炉尾下料箱高料位报警)的后果及预防措施和步骤等。
3.企业试生产现场管理不严格。一是试生产期间作业现场未严格落实相关管理制度。2024年6月10日移动床粒除尘装置现场开车前条件部分环节未经检查确认(如各部螺栓紧固、阀门正常等)，未发现卸料阀故障，违规进行填料作业：2024年6月1日异常工况处置过程中作业人员违章打开人孔、未履行受限空问作业审批违章开展受限空间特殊作业等。二是异常工况现场处理汇报不到位。干馏车间班组班长张某发现异常情况进行处理前，仅通知了干馏中控岗位人员刘某章，未向车间值班人员段某园进行汇报；干馏中控人员刘某章在知悉“放料箱高液位联锁报警”“漏料异常工况”、“开人孔作业”和“异常工况处置”等情况下，未及时制止张某等人“开人孔”违章作业行为，未向车间值班人员和公司调度汇报“异常工况及其处置”相关情况。三是试生产方案中对现场的异常情况考虑不全面。2024年2月11日组织制定了干馏热负荷试车及减压蒸馏试生产方案并经过专家评审，但试生产方案中针对“堵料”和下料不畅进行了明确，未针对“漏料”处置进行明确，方案制定不完善。
4.现场作业人员动态管控不力。从5:40左右班组人员在三层平台打开颗粒床过滤段人孔盖(DN600)，截止6:29左右五层加热炉点火作业人员徐某刚在作业结束经过三层平台时发现颗粒床人孔处两人晕倒，共计约49分钟时间，张某等3人与调度岗位、车间主任(作业长)和公司相关管理部门处于长时间失联状态，调度岗位及相关管理等人员均未能及时查看、了解异常工况处置时现场安全风险管控情况，导致3名作业人员在出现室息晕倒状况时，未能及时发现，从而缺氧窒息死亡。
5.企业安全教育培训和应急救援演练不足。一是未对职工开展有效日常安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，违规冒险作业、盲目施救;职工对安全培训实际运用达不到要求，培训效果验证机制不健全。公司、车间、班组虽对作业人员进行了三级安全教育培训，但现场处理异常问题时未遵照执行，班组培训效果考核机制未有效落实。二是应急救援演练针对性不强，移动床颗粒除尘装置未开展受限空间特殊作业防氮气窒息现场处置方案演练事故发生后仍盲目施救，导致事故扩大，在现场事故处置过程中未认真遵守中毒窒息事故演练过程中的室息风险辨识、报警器检测、个人防护器具的佩戴等各方面的程序和措施，岗位人员应急处置能力差。
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