近日，东莞应急管理局发布了一个养老机构火灾调查报告，链接：东莞一养老院火灾4死9伤，消防控制室无人值班，法人代表被追究刑事责任
在调查报告中，对住建、民政、卫健、消防等部门负有的责任进行了分析，现摘录如下：
未认真履行建设工程质量安全监管职责。2023年9月发现二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工后，未依法查处；违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续；未将二次装修工程的消防审验手续和消防施工质量纳入日常质量监督范围，未发现并依法查处未经消防设计审查擅自施工的违法行为；对二次装修工程违法发包、管理混乱、不按设计图纸施工将避难间改建为疗养房、装修材料不符合要求、借用资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续、工程监理缺失等违法行为失察失管；未发现二次消防改造工程实际参建单位与报建审批单位不一致的情况；2024年4月2日，未对中止施工监督手续进行现场核查即作出中止施工监督告知。未正确履行消防验收职责。消防验收现场评定记录不严谨，对整改情况未到现场进行核查核实；在消防验收中未发现并依法查处避难间改建为疗养房、擅自在303房间铺设氧气管道、装修材料不符合要求等问题；对未经消防设计审查擅自施工的违法行为失察失管；对万江街道住房和城乡建设局指导不力，对万江街道住房和城乡建设局未依法查处二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工、违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续等问题失察失管。未认真履行行业安全监管工作职责。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，对东莞康怡护理院有限公司未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管；自东莞康怡护理院有限公司成立以来，未督促其申报消防安全重点单位。未认真履行行业安全监管工作职责。对东莞康怡护理院有限公司监管不力，存在监管盲区和漏洞。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，未掌握东莞康怡护理院旧址未收住老人的事实，未加强对东莞康怡护理院有限公司新址的监管，未采取有效措施制止其从事医疗活动，对其未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管；对每床配备护理人员数量不满足护理院最低要求等问题监管不到位。对万江街道卫生健康局指导不力。未认真履行行业安全监管工作职责。未认真履行对养老机构的巡查监管职责。对东莞康怡护理院有限公司履行《万江社会福利中心公建民营运营权项目委托经营合同书》安全管理职责的情况监管不力；对二次装修工程管理不到位；每周例行检查流于形式，未有效督促其向东莞市民政局申请办理变更备案；未督促指导东莞康怡护理院有限公司严格执行《养老机构消防安全管理规定》要求及时消除火灾隐患，未有效落实民政部门关于在养老机构行政检查中加强重大事故隐患排查治理的工作要求，未排查出多项养老机构重大事故隐患和消防安全隐患；自东莞康怡护理院有限公司成立以来，未督促其申报消防安全重点单位。未认真履行行业安全监管工作职责。对养老机构的指导、监督和管理落实不到位。未有效督促东莞康怡护理院有限公司及时申请办理变更备案；指导落实东莞市养老机构重大事故隐患排查整治工作不力、对养老机构消防安全动态检查和过程监督工作不力。对万江街道公共服务办指导不力，未有效督促其加强对辖区内养老机构的安全生产检查和隐患排查。未认真履行消防监督管理职责。对东莞康怡护理院有限公司未确定为消防安全重点单位的问题失察失管；对万江社会福利中心1号社会福利中心未确定为消防安全重点单位的问题失察失管；消防安全治理服务中心指导谷涌社区消防巡查服务队落实消防工作职责不力，未及时将东莞康怡护理院有限公司纳入消防安全巡查范围。未认真履行消防监督管理指导职责，对东莞市消防救援支队万江大队的业务指导不到位，特别是对东莞市消防救援支队万江大队消防安全检查巡查工作和消防隐患巡查治理工作指导不到位。贯彻落实安全生产“一岗双责、党政同责”要求不到位，落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神存在差距，安全发展理念不够牢固，未能认真吸取北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾等事故教训，对万江街道住房和城乡建设局、卫生健康局、公共服务办的行业安全监管责任和东莞市消防救援支队万江大队的消防监督管理责任压实不到位，未能压实有关行业主管部门的消防安全工作职责。事故发生后，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。谷涌社区对涉事场所巡查不力。未及时发现和报告二次装修工程未办理施工许可手续擅自施工的行为[56]，未及时发现东莞康怡护理院有限公司存在的违法违规行为并向相关行业主管部门报告。对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移送市纪委监委追责问责组。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。
如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则依照司法程序进行处理。
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