前言
危重患者经常出现感染，随后继发脓毒症、感染性休克。及时、适当的抗菌治疗至关重要。那如何进行经验性抗菌治疗呢？
评估需求和迫切性
需求
抗菌药物治疗对于大多数感染至关重要，但如果过度使用抗菌药物，可能会造成潜在危害。因此，诊断评估至关重要。临床医生需要依据临床检查、影像学检查和实验室检查进行评，依据具体情况，将每个检查整合决策之中。如果患者病情复杂，可能就需要多学科进行讨论，比如外科、微生物学专家、感染病专家。
目前没有生物标志物能够准确区分感染和其他炎症。与单独的临床评估相比，2021年脓毒症生存运动指南建议不要使用降钙素原来诊断脓毒症并开始使用抗菌素。
微生物取样对于诊断和后期的靶向治疗都至关重要，在开始使用抗菌素之前应进行标本培养，但同时要确保不会显著延迟治疗。至少，应该留取疑似感染部位的标本和血液标本进行培养。快速检测项目能够帮助尽快识别微生物，帮助尽快使用针对性抗感染药物。目前显示，与传统的基于培养相比，这些检测具有更高的敏感性和特异性。但仍要注意，一些检查项目仅检测特定病原体，有的又过于敏感，费用也偏高。准确解释这些结果需要深入的专业知识，但目前仍然缺少这些检查对预后、抗生素管理的影响的研究。
迫切性
脓毒症和感染性休克是需要迅速采取行动，指南建议，对于可能的感染性休克或高度可能的脓毒症患者，1小时内立即给药。对于可能的脓毒症且没有感染性休克的患者来说，为了避免过度使用抗菌药物，延长了诊断评估窗口，以便进行更彻底的评估。对于感染可能性低且无休克的患者， 可延迟使用抗菌素，但需要需监测患者。甚至有研究表明，在可密切监测患者病情的ICU环境中，对于病情较轻的患者，可以推迟抗菌治疗，直到初步的微生物学出来，以便能够更精确地靶向治疗，但仍需进一步研究。快速诊断技术的出现将彻底改变这一领域。
病原学
在进行抗感染之前，需要分析疑似病原菌以及其耐药情况，这就需要考虑：感染 部位、基础疾病、当地流行病学、多重耐药(MDR)风险。由于高抗菌压力和广泛的屏障破坏，icu的多耐感染发生率很高。其他的多耐的危险因素包括：多耐病原体定植或感染史、过去90天内住院5天或更长时间、近期抗菌药物治疗。
选择合适药物
没有金标准。选择药物需要考虑到疾病的严重程度、感染源、免疫抑制状态、多重耐药危险因素，个体化评估至关重要。在选择药物的时候，要考虑到当地的流行病学。选择抗感染药物的时候，要选择能够覆盖大部分的病原学的药物。在这种情况下，β-内酰胺是最常用的一类。有时候可以使用多种药物，以覆盖更广泛的病原体。但是，使用不同药物来针对同一病原体，以便加速病原体清除或防止耐药性的出现，这是具有争议性的。对于耐多药感染风险低或已知药敏结果的病原体，SSC建议不要联合治疗。但在特定情况下，可以联合用药。必须将抗菌谱和治疗时间纳入到定期评估的流程中，以便减少抗生素的使用。精确给药，包括剂量、给药方法和给药频率 ，对于确保有效治疗非常重要。在初始阶段，脓毒症患者通常有更大的分布体积和/或增强的药物清除率，需要更大的初始剂量或更频繁的给药间隔，这取决于所使用药物的特性。一旦达到稳态水平，随后的剂量应根据患者的临床状况和肝肾功能等进行调整。药物浓度监测是优化剂量和减少不良反应的宝贵工具。
一图总结
上图：评估需求和迫切性
中图：病原学（多耐可能性）
下图：选择药物
来自于急重症世界
来源：Intensive Care Med.https://doi.org/10.1007/s00134-024-07453-0.Empirical antimicrobials in the intensive care unit
