“多发伤”病历书写的专家共识

科技 2024-11-14 07:00 陕西

点击上方蓝字关注我们

2023年2月，由"国家创伤医学中心专家委员会"、"中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组"、"中国创伤救治联盟"以及"《创伤外科杂志》编辑委员会"联合主导，由具备深厚多发伤救治经验的专家构成的共识编写团队，共同发布了《多发伤病历与诊断：专家共识意见（2023版）》。指南的内容比较多，笔者截取了病历书写部分的一些内容做以分享。

1、主诉的书写要求：

主诉是多发伤患者就医需求的直接体现，它能够简洁明了地向医务人员传达患者受伤的原因、受伤的部位以及受伤的时间等关键信息。通过主诉，医务人员可以在最短的时间内对患者的伤情严重程度进行初步判断，并迅速决定所需的救治方案。

主诉应当清晰地反映多发伤患者的主要就医原因，包括致伤的机制、伤后的主要症状表现以及受伤的具体时间等。

为了使语言更加精炼，主诉中可以使用一些约定俗成的简称来描述解剖部位和伤情，例如“高处坠落”可以简称为“高坠”，而“行人被小型机动车撞击”则可以简述为“车祸”。具体的致伤机制可以在现病史中进行更详细的描述。

主诉的书写应当遵循一定的格式和规范，格式通常包括患者的受伤原因、受伤部位、受伤时间以及主要症状等关键要素。

要重视主诉的书写，确保其内容的准确性和及时性，以提高多发伤患者的救治效率和效果。

2、病史书写要求：

在记录多发伤病史时，应当延续主诉的内容，并进行详细规范地记述。这包括具体的致伤机制，如交通伤、高处坠落伤和刀砍伤等，还应当体现不同致伤机制对所致创伤严重度的主要影响因素。

例如，在交通事故中，应当描述伤员的角色、伤员所处的位置、车速等详细信息，这些信息对于后期进行ICD编码提供了必要的支撑。此外，对于转诊的患者，还应当记录前期已经给予的处理措施及其效果等详细信息，以便于后续治疗的顺利进行。

对于患者的既往病史、过敏史、目前所服用的药物、以往的疾病史以及妊娠史等信息，必须确保与当前病历记录保持一致性和准确性。

由于创伤属于一种对时间极为敏感的疾病，因此在不同时间段内，对创伤救治的时效性要求也存在差异。为了确保救治的及时性和有效性，对于病史的记录时间单位要求必须严格遵守。具体来说，对于24小时以内的病史记录，需要精确到分钟；超过24小时但不超过两天的记录，时间单位应精确到小时；而对于2至3天以上的病史记录，则应精确到天，确保医疗记录的连续性和可追溯性。

3、对于多发伤的体格检查描述

对于多发伤的定义应采用AIS9部位法，根据解剖部位将体格检查记录分为九个部分进行详细描述。这九个部位包括头部、面部、颈部、胸部、腹部（包括盆腔脏器）、脊柱（包括颈、胸、腰椎和脊髓）、上肢（包括上肢带骨）、下肢（包括骨盆）以及体表（皮肤）。

在进行体格检查记录时，应严格按照AIS9部位法进行描述，确保每个部位的记录都尽可能详细和全面。同时，应避免仅记录本专科相关的病情，而忽视了其他专科和全身情况的描述，以确保对患者进行全面评估。通过这种细致的分类和记录，可以更好地识别和处理多发伤中的各种复杂情况，提高救治的成功率。

4、会诊情况

当前医疗实践中，许多多发伤患者仍然被收治在神经外科、骨科等专科病房。因此，对于那些不属于本专科范畴的病例，相关科室应当及时邀请相应专科的医生进行会诊，并且详细记录会诊的全过程。

会诊记录应当详细记录会诊医生的姓名、职称、会诊的具体时间、会诊意见以及所提出的处理措施。这些记录不仅有助于保持会诊过程的透明度，也为后续的治疗提供了重要的参考依据。

在会诊过程中，专科医生需要对患者的整体状况进行全面评估，特别是对那些不属于本专科的损伤部分，认真听取会诊医生提出的诊断及具体的处理意见。会诊结果需要与患者的主治医生进行充分的沟通和讨论，确保治疗方案的连贯性和有效性。主治医生应当充分理解会诊医生的意见，并将其融入到整体治疗计划中，以确保患者接受到的治疗是全面且协调一致的。

通过这种跨专科的合作模式，可以为多发伤患者提供更为全面和专业的医疗服务，从而显著提高治疗效果和改善患者的预后情况。这种综合性的治疗策略不仅有助于患者更快地恢复健康，还能减少因专科间沟通不畅导致的医疗差错，最终实现提升整体医疗质量的目标。

5、辅助检查记录

（1）重视动脉血气分析

在病历的辅助检查部分，应该特别注意动脉血气分析的重要性，其重要程度与众多循证医学证据密切相关，这些证据表明，在多发伤患者中，动脉血气分析中的初始血乳酸（Lac）、碱剩余（BE）以及乳酸清除率对于判断多发伤的预后具有明确的价值。

具体来说，这些指标能够为医生提供关于患者病情严重程度和预后的重要信息，从而帮助医生制定更为有效的治疗方案。

（2）创伤超声重点评估

在影像学检查记录方面，创伤超声重点评估（Focused Assessment Sonography in Trauma，FAST）十分重要。

FAST技术能够快速评估胸腔、腹腔和盆腔的出血情况，显著提高了这些区域出血诊断的准确性，从而有效降低了多发伤早期漏诊率。这一技术的应用，帮助医生能够在第一时间对患者的伤情做出准确判断，从而及时采取相应的治疗措施。

（3）CT在多发伤患者早期诊断中的价值较高

CT扫描能够提供详细的解剖结构图像，帮助医生更准确地判断患者的脏器损伤情况。此外，增强CT扫描在评估多发伤患者脏器损伤的严重程度以及预测患者的血容量状态方面也显示出其独特的优势，这对于降低早期漏诊率具有重要意义。通过增强CT扫描，医生可以更全面地了解患者的内部损伤情况，从而制定更为精确的治疗计划。

（4）数字减影血管造影（DSA）技术

数字减影血管造影（DSA）技术的出现，使得许多以前需要通过外科手术进行止血的创伤患者得以避免开放性止血手术。DSA技术通过实时成像，能够清晰地显示血管损伤和出血情况，从而指导医生进行精准的介入治疗，这不仅减少了患者的创伤和恢复时间，还提高了治疗的成功率。

随着可用手段的不断增加和改进，详尽的记录将对未来评估这些手段对多发伤救治的价值提供重要的循证医学证据。这些记录不仅能够帮助医生总结经验，改进治疗方法，还能够为未来的医学研究提供宝贵的数据支持，从而推动医学技术的进步和多发伤救治水平的提升。

6、多发伤诊断和手术操作填写

对于多发伤的入院记录诊断，需要涵盖“损伤诊断”、“损伤并发症诊断”以及“并存的重要基础疾病诊断”这三个方面。

具体来说，“损伤诊断”应按照“损伤部位+损伤性质+AIS评分”的格式逐条记录，不再使用“多发伤，大部位创伤和ISS评分”作为主要诊断。这样的改变是基于以下几点考虑：

（1）病案首页的编码工作通常由病案室的编码员来完成。如果在入院记录诊断中出现“多发伤”这样的术语，可能会对首页编码造成一定的混乱。如果编码员按照“累计身体多个部位的损伤”这一条目进行主诊断编码，可能会导致DRG（诊断相关分组）入组时出现问题。因此，建议将对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长或主要治疗的损伤诊断作为主要诊断。

（2）其他诊断应记录并发症及合并症诊断。损伤并发症和并存疾病诊断也将对DRG入组产生重要影响，因此应详尽记录。

（3）由于多发伤的诊断条目众多，诊断排序成为一个争论较多的问题。在损伤诊断排序时，可以按照头-颈-面-胸-腹-上肢-下肢-体表的顺序编写。填写顺序为：

先填写病情较重或本次就医治疗的损伤，然后填写病情较轻或未治疗的损伤；

先填写创伤所致的并发症，再填写合并症；

先填写病情较重或已治疗的并发症，再填写病情较轻或未治疗的并发症；

先填写消耗医疗资源多、影响患者预后的并发症。

这样在进行创伤诊断梳理的过程中更有条理，也方便在后续评估中不断完善诊断。

（4）为了便于后期多发伤的检索、质控和临床研究，在其他诊断中建议编码“累计身体多个部位的损伤(T00-07)”，对病历做以标识。

（5）对于首页中的主要手术及操作，主要手术及操作应与主要损伤诊断相对应，这对DRG入组十分重要。多发伤患者在一次住院中往往存在多次手术，在排序方面仍要以主诊断对应的手术操作优先，而后可按时间顺序依次填写其他手术及操作。

7、总结

多发伤作为创伤中心收治的核心病种，是创伤中心救治水平的“试金石”。

多发伤病历记录着一个个患者不幸遭遇的同时，也记录了创伤医务人员为提高创伤救治成功率所做出的艰苦努力。

目前我国创伤救治事业仍处于初期建设阶段，与发达国家仍有一定差距，不能一味套用国外标准，需要广泛征求基层意见，制定适合我国国情的共识意见。

对多发伤的定义和病历诊断书写要求是基于目前我国创伤救治实际情况和资源，经过多方考虑审慎确定的，与目前西方国家提出的柏林定义有较大区别，在国际交流时需注意。

以上内容不涉及创伤患者救治的时效性，仅作为学术指导建议，不作为法律依据。

文章参考：《多发伤病历与诊断:专家共识意见(2023版)》解读西部医学 2023年9月第35卷第9期 MedJWestChina，September2023，Vol.35，No.9作者李阳张连阳（陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心）

点个在看你最好看

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI5MzA2NDY3MQ==&mid=2460830841&idx=1&sn=7c5322350331b7e539a8ab9fd3d24b73

我是病案人

病案管理纯干货分享

最新文章

超长住院患者病历书写要求

很严重了，劝全体医护人员极限存钱吧，从11月开始！

【规范文件全文】医疗机构手术分级管理办法

病案编码员年终总结（二）

病案编码员年终总结（三）

病案编码年度工作总结（四）

死亡上报卡中的死因时间间隔的填写的重要性

医疗机构病案丢失损坏应急预案

鄂-陕病案年会之病案技能大赛有感

病案室20XX年度工作总结（二）

病案室年度工作总结（三）

病案室年终工作总结示例（四）

病案编码员年终总结（一）

病案首页中“疾病编码错误”的原因及改进措施

关于"脓毒症"的诊断及ICD-10编码汇总

四级手术术前多学科讨论制度（3100字详细版）

病案室工作年终总结示例（一）

不会做“四级手术多学科术前讨论”？来抄作业吧

编码员的自我修养

“多发伤”病历书写的专家共识

【病历书写】重症医学科入院记录书写内容及要求

【病历书写】儿外科入院记录书写重点及要求

【病历书写】放射肿瘤科＆介入放射科入院记录书写内容要求

【病历书写】核医学科入院记录书写内容要求

【病历书写】皮肤性病科入院记录书写内容要求

【病历书写】急诊内科入院记录书写内容及要求

【病历书写】急诊外科入院记录书写内容及要求

3200字，一起了解一下“0类切口”

"食之无味，弃之可惜"的 115 级低风险死亡病种

来聊聊“非计划重返手术室”

3200字的“病案首页质量提升方案”

卸载B站吧！这才是国外原版医学视频课程的新晋王者！

病案首页副页设计指南：结构化填写与质控要点

手术切口愈合等级的判断标准

编码人员的宝藏手册（骨科专业）

【病历书写】眼科入院记录书写重点及要求：

【病历书写】耳鼻咽喉头颈外科书写重点及要求

【病历书写】儿科入院记录书写重点要求

【病历书写】神经外科入院记录书写重点要求

【病历书写】外科入院记录书写重点要求：

11月1日起，国家层面颁布的《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》已正式施行

【病历书写】精神科入院记录书写重点要求

【病历书写】烧伤科入院记录书写重点及要求

【病历书写】心脏外科入院记录书写重点要求

【病历书写】胸外科入院记录书写重点要求：

【病历书写】血液内科入院记录书写重点要求

【病历书写】感染性疾病科入院记录书写重点要求

精神科专科护理记录书写规范

“化疗后骨髓抑制”，你写的诊断和编码对吗？

医院的手术级别，怎么制定？

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉