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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.04.003
基金项目：天津市医学重点学科（专科）建设项目（TJYXZDXK-034A）
作者单位：300170天津，天津市第三中心医院，天津市重症疾病体外生命支持重点实验室，天津市人工细胞工程技术研究中心，天津市肝胆疾病研究所1；210029南京，南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）消化内镜中心2
通信作者：张其德，Email: qidezh@163.com
【摘要】目的 自身免疫性胃炎（AIG）是一种被低估的少见病，本研究旨在总结门诊筛查所见疑似AIG并最终确诊的患者临床特征，并对患者进行分层管理，以实现个体化随访，避免远期出现较重并发症，影响生活质量。方法回顾性分析2023年6月至2023年12月天津市第三中心医院内镜中心经内镜诊断的AIG患者的临床资料。收集患者的基本信息；实验室检查：血常规、抗壁细胞抗体(PCA)、抗内因子抗体(IFA)、甲状腺功能、胃泌素Ⅰ/Ⅱ、G17、叶酸、VitB12等指标。符合正态分布的计量资料两组间比较采用t检验；计数资料两组间比较采用Fisher 确切概率法。结果 基于内镜筛查并确诊AIG患者12例，男1例、女11例，平均年龄（66.08±12.92）岁。伴发有增生性息肉患者3例（25%）、神经内分泌肿瘤患者2例（16.7%）、早期胃癌患者1例（8.3%）。7例患者出现贫血，血红蛋白（Hb）平均值为（106.08±30.85）g/L，其中IFA阳性的患者的Hb的平均值显著低于IFA阴性的患者。7例患者完善了甲状腺功能检测，促甲状腺激素异常升高3例（42.9%）、甲状腺过氧化物酶抗体阳性6例（85.7%）、甲状腺球蛋白抗体阳性5例（71.4%）；胃功能检测9例，其中9例患者G17与PGI明显异常，2例（22.2%）出现PGII异常。结论 通过胃镜联合血清学确诊的AIG患者中IFA阳性组的更容易发生恶性贫血及相关胃内并发症，应该更加予以关注并随访管理。
【关键词】自身免疫性胃炎；临床特征；恶性贫血；实验室检查
自身免疫性胃炎（autoimmune gastritis，AIG）是由自身免疫介导的一种慢性萎缩性胃炎，因免疫系统持续攻击胃底腺，导致胃黏膜严重受损及功能丧失，部分患者可能进展为恶性贫血而被发现。尽管在亚洲AIG被认为是罕见病，但近期日本的流行病学提示，发病率较前有所提升［1-2］。在我国，AIG是一个被低估的少见病，考虑该病在临床中因缺乏临床特征性改变常被漏诊。随着医疗技术的发展，越来越多的AIG在内镜筛查中被怀疑，并通过组织及血清学在疾病早期做出诊断。在疾病的早期进行干预，可以显著改善患者的预后并提高生活质量。本研究收集了12例经内镜筛查并结合实验室检查确诊的AIG患者，分析其临床表现及内镜下特征，旨在为临床诊疗提供依据。
资料与方法
一、一般资料
本研究为单中心回顾性横断面研究，病例数据来源于天津市第三中心医院2023年6月1日至2023年12月31日经胃镜筛查高度怀疑为AIG患者15例，并通过实验室检查确诊的12例患者。AIG的诊断依据三个标准［3］：（1）典型的内镜下“逆萎缩”表现（图1）：胃窦无萎缩，胃底体明显萎缩；（2）抗壁细胞抗体(parietal cell antibody，PCA)和（或）内因子抗体（intrinsic factor antibody，IFA）阳性；（3）高胃泌素血症或病理活组织检查，其中（1）和（2）为必要条件。纳入标准：（1）经胃镜检查高度怀疑AIG的患者；（2）均完善了PCA和IFA检测。排除标准：长期大剂量服用质子泵抑制剂患者。本研究经天津市第三中心医院伦理委员会批准（审批号：IRB2023-038-01）。
二、方法
1.数据收集及分组:本研究病例数据来源于天津市第三中心医院2023年6月1日至2023年12月31就诊的1 620例患者，共确诊AIG患者12例。根据IFA水平，将患者分为2组，IFA阴性7例、IFA阳性5例。追溯患者2022~2024年在医院信息系统（HIS系统）中的就诊记录，收集患者基本信息及临床资料。
2.观察指标及方法:（1）记录患者性别、年龄、一般信息；（2）实验室检查血常规、抗壁细胞抗体(PCA)、抗内因子抗体(IFA)、甲状腺功能、胃泌素I/II、G17、叶酸、VitB12等指标；（3）内镜下合并症：增生性息肉、胃体多发神经内分泌肿瘤（NET）、早期胃黏膜病变。增生性息肉、神经内分泌肿瘤及早期胃黏膜病变病理诊断均由2名具有5年以上内镜及病理诊断经验医师确诊。
三、统计学方法
研究结果数据应用统计学软件SPSS 23.0完成处理，计量资料、计数资料分别用（x±s）、［n（%)］表示，差异性分别对应t检验、Fisher确切概率法；P<0.05提示有显著统计学差异，有统计学意义。
结 果
一、 入选病例情况
1.人口学资料:回顾性横断面研究2023年6月1日至2023年12月经天津市第三中心医院共完成胃镜检查1 620例患者，其中内镜下怀疑AIG并完成相关实验室检查患者15例，确诊AIG患者12例，内镜下检出率为0.74%、特异度为80%。12例IFA阴性或是阳性的AIG患者中，女性居多，组间无统计学差异。通过门诊内镜所确诊的AIG患者平均年龄为（66.08±12.92）岁，IFA(-)的AIG患者平均年龄为（60.57±12.66）岁、IFA(+)的AIG患者平均年龄为（73.08±9.55）岁，组间无统计学差异(表1)。
2.合并症的胃镜特征:在AIG患者中伴发有增生性息肉（图2B）患者3例（25%）、NET（图2C）患者2例（16.7%）、早期胃癌（图3A~F）患者1例（8.3%）。在IFA阳性的AIG患者中，2例存在内镜下AIG相关的常见病，并同时伴有2种或2种以上的常见病改变（表2）。
3.实验室检查结果：确诊的AIG患者中血红蛋白（Hb）平均值为（106.08±30.85）g/L，IFA阴性的患者为(119.29±25.62)g/L、IFA阳性的患者Hb的平均值为(87.60±30.02)g/L。其中8例（72.7%）患者血清幽门螺杆菌抗体检测为弱阳性，2例（18.2%）阴性、1例（9.1%）阳性以及1例未检测。7例患者完善了甲状腺功能检测，促甲状腺激素异常升高3例（42.9%），甲状腺过氧化物酶抗体6例（85.7%），甲状腺球蛋白抗体5例（71.4%）；胃功能检测9例，其中9例（100%）患者G17与PGI明显异常，共2例（22.2%）出现PGII异常。所检测的AIG患者中维生素B12（VitB12）均呈现异常，检测结果均低于正常检测值下限（表3）。
讨 论
1973年Strickland等［4］首次提出了将自身免疫性胃炎定义为A型胃炎。与首先破坏胃窦黏膜的幽门螺杆菌感染引起的萎缩不同，研究认为，AIG以胃黏膜中壁细胞H+-K+-ATP酶为抗体，抗体介导壁细胞破坏并同时激发体液免疫，胃底腺中主细胞同时受累，最终导致胃中上部的明显萎缩［5-6］。在AIG早期内镜下无典型临床表现，可能仅出现伪息肉纵向排列（竹节样的外观）以及胃小区的肿胀（鲑鱼卵状的外观）［7］。随着病情进展，大量胃底体固有腺体损伤，呈现胃底体萎缩为主胃窦无萎缩的内镜下特征，伴随白浊粘液（图1C）、残余胃底腺（图2A）、增生性息肉（图2B）、神经内分泌肿瘤（图2C）及白色球状物质（WGA）（图2D）等表现，在图像增强内镜的辅助下还可以看到黏膜表面成脱落的皮肤外观（CSA）和规则的小凹型黏膜［8］。我中心确诊的患者仅仅是内镜下出现比较典型的特征，考虑为中后期AIG（图1A~D）。因早期AIG通常无临床表现及典型内镜特征，强烈建议患者行相关实验室检查并确诊的患者约占0.8%，所以近半年所获得的病例（0.74%）中并不包括早期的AIG患者，所以AIG的实际发病率应该高于这个数值。
在实际临床工作中，AIG的确诊是基于内镜筛查的基础，结合实验室检查［9］，如胃泌素、胃蛋白酶原、PCA和IFA的血清学检查结果。根据2024年胃与肠杂志推荐AIG的诊断标准［3］，IFA和(或)PCA阳性是其不可或缺的必要条件。有文献指出在AIG的患者中85%~90%的患者PCA阳性，随着病程进展，PCA的阳性率及抗体效价逐渐升高，在病程活动期达到顶峰后其阳性率逐渐下降［10］。而IFA抗体阳性率则相对较低。日本的一项多中心研究中，AIG患者中IFA阳性率约为50.7%［11］，其中发生恶性贫血的AIG患者中也仅占60%［12］。相比早期的AIG患者，终末期的AIG患者IFA的阳性率更高［13］。PCA和IFA在诊断AIG的不同病程中做补充，从而提高AIG的诊断率。本研究数据表明与先前报道一致，PCA的阳性率明显高于IFA的阳性率。而与IFA阴性的患者相比，IFA阳性的患者发生贫血、合并增生性息肉、NET以及早癌的概率显著升高，提示我们IFA阳性的患者应该注意随诊观察及必要的管理。
有研究显示，AIG与其他自身免疫性疾病可能存在一定的相关性，包括自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、原发性胆道胆管炎（PBC）和白癜风等［14］。Chen等［15］的研究也提示，AIG背景下胃癌的发病率明显升高。本研究统计发现，AIG患者伴发贫血、甲状腺疾病、胃功能异常的比例都较高，与目前诸多临床报道一致。而所纳入的12例患者VitB12水平都明显降低，这提示我们一旦患者确诊AIG后需要长期规律补充VitB12微量元素。
本研究在传统门诊内镜筛查的基础上，对疑似AIG的患者进行了更全面的实验室检查，通过统计和结果分析，旨在提升临床医生对AIG的诊断敏感性，并推动对AIG患者的早期诊断、分类及随访。我们特别强调对于IFA阳性、伴有早期胃癌、神经内分泌肿瘤（NETs）、贫血以及神经精神症状等高风险患者的早期识别和干预。本研究为一项缺乏对照组的回顾性研究，存在一定的局限性，由于样本量较小，可能存在选择偏差；还需进一步采用大样本、前瞻性、多中心的进行临床研究，以更准确地统计AIG相关并发症的特点，并为临床治疗提供更有效的指导。
参考文献（略）
刘昌恩，李岩，张其德.基于内镜筛查发现的自身免疫性胃炎的临床特征分析［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（4）: 233-237.
