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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.01.013
基金项目：首都医科大学教育教学改革研究课题面上项目（2022JYY251）
作者单位： 100038北京，首都医科大学附属复兴医院消化内科1;全科2
通信作者：汪颖，Email：1073803334@qq.com
【摘要】 目的 探究分析基于案例的协作学习（CBCL）在消化内科临床实践教学中的应用价值。 方法 选取2021年9月至2023年8月首都医科大学附属复兴医院内科学系5年制临床本科班175位见习医生相关资料， 将2021 年 9 月至2022 年 8 月89 位为对照组、2022 年 9 月至2023 年 8 月86 位为观察组，观察组给予翻转课堂结合 CBCL 模式进行肝硬化合并上消化道出血的教学案例，对照组给予常规基于问题学习（PBL）教学法进行教学。观察并比较两组的临床教学效果。 结果 观察组教学效果评估知识测验平均得分（4.13±0.82）分，5道题目的中位回答正确率为94.2（91.9，97.7）%；对照组课堂后完成知识测验平均得分（3.52±0.96）分，5道题目的中位回答正确率为91%（79.8，94.4）；两组正确率差异显著（P<0.05）。学生对肝硬化一级预防原则，食管胃静脉曲张（EGV）内镜下LDRf分型的回答正确率均显著提高（P<0.001）。教学效果反馈评估良好。结论 在内科临床教学中，应用基于案例的协作学习进行临床见习教学的效果显著，能够有效提高学生的思维分析能力，培养其临床思维，有一定的临床应用价值。
【关键词】基于案例的协作学习；临床教学；见习医生
随着消化内镜检查的普及和消化道出血后内镜下止血技术的发展，现阶段医学院校见习医生的消化系统疾病诊疗课中需要与时俱进。目前越来越多的医学院校开展了基于案例的协作学习（case-based collaborative learning，CBCL）模式引导学生可以通过鲜活的实战案例提高临床能力［1］。本研究拟通过引入翻转课堂机制，引导学生主动思考解决临床实际问题，以期待见习学生的临床能力的进一步提升。
资料与方法
一、一般资料
选取 2022 年 9 月至2023 年 8 月在我院内科学习的（5年制临床本科班第4年）见习医生86位为观察组， 2021年9 月至2022 年 8 月在我院内科学习的见习医生89位为对照组。
二、方法
观察组见习采用翻转课堂+CBCL教学法，本次授课内容：肝硬化门静脉高压合并上消化道出血。课前由具有多年临床教学经验的教师录制授课视频（时长30 min），由２位课堂带教老师准备肝硬化门静脉高压合并上消化道出血典型病例各１例，依照大纲要求和临床思维过程设置病例内容和分步讨论问题。学生通过教学视频以及指定阅读材料（肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南，2016版）［2］于课前完成自主学习。课堂上以典型病例为基础，每8位为１组，在带教老师指导下围绕典型病例和具体问题（表１）进行小组讨论。课堂学习时，根据实际遇到的病例展开以学生主导的病例汇报、讲解与分析，教师做补充并总结。课后同学们可在自愿的基础上进行延伸学习《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识(2022,长沙)》［3］。
对照组即正常的PBL教学模式授课内容：肝硬化门静脉高压合并上消化道出血。课前由具有多年临床教学经验的教师录制授课视频（时长30 min），学生自行预习准备问题，可于课堂教师讲课过程中随时提出问题，教师给予解答。
三、观测指标
授课后相关知识测验于课前完成视频学习后，对照组、观察组对于学习效果提升的检验，进行5道客观题的知识测验，由带教老师团队出题，紧密围绕学习课程与学习目标，考察学生对重要知识临床应用的掌握情况，内容包括：肝硬化门脉高压的临床表现、肝硬化一级预防原则、肝性脑病的诊断与治疗、食管胃静脉曲张内镜下LDRf分型、经颈静脉肝内门体分流术等，每题回答正确得１分，满分5分。通过计算学习前后测验的回答正确率评估观察组和对照组的教学效果。
授课后教学效果反馈评估授课后医学生通过星问卷完成对本次内科学授课的反馈评估。采取李克特量表评分：“非常不满意”为１分、“不满意”为２分、“无所谓”为３分、“满意”为４分、“非常满意”为５分。评分越高表示学生对相关内容的认同度越高。
四、统计学方法
采用 SPSS 28.0 软件对数据进行统计分析，计量资料（知识测验得分、李克特量表评分）以均数±标准差（±s）表示；组间比较采用配对ｔ检验；课堂前后5道题目回答正确率数据不符合正态分布，以中位数（四分位数）表示，组间比较采用wilcoxon秩和检验。计数资料以频数（百分数）表示，组间比较采用卡方（χ2） 检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、教学效果评估
所有在院学习的见习生均参加了课后测试（参加率为100%），观察组教学效果评估知识测验平均得分（4.13±0.82）分，5道题目的中位回答正确率为94.2%（91.9，97.7）；对照组课堂后完成知识测验平均得分（3.52±0.96）分，5道题目的中位回答正确率为91%（79.8，94.4）；两组正确率差异显著（P<0.05）。学生对肝硬化一级预防原则， EGV内镜下LDRf分型的回答正确率均显著提高（P<0.001，表2）。
二、教学效果反馈评估
通过课后二维码扫码星问卷调查教学效果反馈，评估问卷完成率为98.3%（173/175）。学生对“课堂形式整体满意”、对“指导老师能力满意”、对“课前学习疾病课件视频的时间长度适宜”均表示认同，对“课前相关文献的阅读很容易理解”个别同学反应文献较难理解属于理论知识拓展（表3）。
讨 论
在临床上，各类疾病的初步诊断离不开对患者的详细体格检查和问诊及常规的实验室检查，需要每一位医务人员具有很强的鉴别分析能力，因此，在对初入临床一线的见习医生的教学工作中如何选择高效、易于掌握的教学方式，既能巩固已经学习过的相关知识点，又能很好的调动实习学生的兴趣和积极性，培养其临床沟通技能是至关重要的［4-5］。鉴于2020~2022年的新冠疫情影响，大多数学生的在校时间并不多且不能进入临床科室。因此，探索有效的内科临床见习的教学模式，使学生能够更好地掌握专业知识，一直是从事内科学教学人员的研究重点。2023年Kaushik等［6］报道160名医学本科生和6名教师参与线上儿科翻转课堂项目，结果87.2%的学生认为翻转课堂生动实用，86%的学生对儿科学产生了从业兴趣。由此可见，在线模式中引入翻转课堂策略可以提高学生的参与度，增加他们对课程的兴趣［7-8］，从而提高教学质量。近3年来，首医系统的内科见习教学基本均是临床实践的提问式教学（problem-based learning，PBL），其原理是通过临床实际案例引导学生进行自主学习和思考。而2022年9月以来我院尝试的翻转课堂结合基于案例的 CBCL模式更加强调以学生为主题，教师提供已经筛选好的实际临床案例包括临床检验与检查数据，鼓励学生、学生与教师之间的互动，提高学习的主动性及解决问题的能力，更能提高学生的临床思维能力和临床应变能力。
故本次教学改革在讲肝硬化门脉高压消化道出血病例时，带教教师课前讨论后决定留给同学发挥的空间更大，相较PBL 教学方法明显提高了临床病例分析能力。本次探索的意义在于，在临床典型案例和学生自主学习的基础上，学生对所学内容做详细的梳理和总结。在一定程度上能加深学生对教学内容的认知和掌握，尤其是典型的病例里检查报告中结合消化内镜图片能使学生更容易理解食管胃静脉曲张。通过了解肝硬化一级预防，内镜下食管曲张静脉套扎联合非选择性β受体阻滞剂方案在实际病例上的应用，学生能在日后工作中增长、拓宽眼界。
综上所述，2022~2023 年度见习采用翻转课堂+CBCL教学法通过与上一年度成绩比较发现更能提高学生的临床思维能力，此种教学方法的广泛应用将对年轻医师临川思维的培养起到重要作用。
参考文献（略）
汪颖,李沛霖,李泉,等. 翻转课堂结合案例分析模式在消化内科临床教学中的运用［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（1）:56-58.
