“胶原再生”是医疗美容治疗的一个核心理念，贯穿临床治疗和市场运营两个端口。
透明质酸（HA）通过激活TGF-β通路从而促进胶原纤维的合成也一直是机制研究的重点。由于生物相容性以及“安全舱”手段（透明质酸溶酶）的齐全，透明质酸作为面部填充剂在全球被广泛使用。
随着科技和工艺的进步，主流、合规的透明质酸产品在合成/分离提取中已不使用蛋白质材料，医疗美容机构的管理也日益合规，过敏、肉芽肿、感染出现的概率大大降低。
来自瑞典的伊奥尼斯·佩罗医生发现，部分女性患者在透明质酸填充鼻唇沟后出现了言语难以描述的不舒服外观（odd reaction），其中有人觉得笑起来像小丑——鼻唇沟外缘的香肠状凸起。佩罗医生对“香肠”部位进行穿刺，发现手感与正常皮肤组织不同。因此，开启了该研究并发表在J Cosmet Dermatol期刊（doi: 10.1111/jocd.16419）。
注射后微笑时“小丑状”的外观
患者基本情况
自2006年开始至今，佩罗医生共接诊了23名患者，她们的基础信息如下：
典型代表：X女士的案例
X女士，38岁，是透明质酸注射的重度发烧友，唇、面颊、下颌、鼻唇沟都注射过透明质酸。她对鼻唇沟的平坦度很满意（笔者按：这位女士大笑时仍有明显的鼻唇沟，高加索人和东方审美的差异，非皮肉分离、松弛感明显的鼻唇沟即可达到满意）。
但微笑时， 鼻唇沟的下三分之二处将面颊向上推，出现奇怪的半球状外观，并且扭曲了唇部的形状。其他注射过透明质酸的部位并未发现异常。
佩罗医生将120单位的透明质酸溶酶用2 mL生理盐水稀释，进行了2个疗程的治疗，凸起部位并未得到改善。
因此推测，这种膨胀的外观并不是由于透明质酸堆积或者移位造成的。随后，又使用6 mg的曲安奈德进行治疗，6周后情况改善。
X女士治疗前后：A.术前；B.曲安奈德治疗6周后
曲安奈德治疗方案确认
该透明质酸并发症在平静表情下不显现，微笑时呈现面颊的凸起外观，唇部形态随之改变，上唇五分之一的红色部分减退或消失，且连接处上升。
触诊显示为类似硬橡胶的手感，和透明质酸的感觉不同；在皮下浅层脂肪处能感受到明显凸起。
有8名患者使用透明质酸酶进行治疗，未见效果。最终选择单侧皮下注射4-6 mg曲安奈德进行治疗，7名患者治疗2次，1名患者治疗3次。4-6周后，凸起消失，微笑时嘴唇不再扭曲，未见复发。
讨论思考
透明质酸的分子机制研究已经相对成熟，小分子透明质酸具有免疫诱导作用，但对于市售的透明质酸产品而言，该部分机制是缺乏的（一般由机体损伤部位HA裂解而成的小分子HA发挥该作用）。
而大分子透明质酸主要对成纤维细胞产生功效，含交联剂的透明质酸同时通过分子张力的机械作用促进成纤维细胞活性。（不同分子量HA的作用机制：见严蕾主任课程）
大、小分子HA生理机制——by 严蕾主任
在治疗中，患者面部凸起部位透明质酸酶治疗无效，而具有成纤维细胞活性抑制、分解胶原功效的曲安奈德治疗有效，说明凸起的组织成分是异常增生的胶原纤维。
在说话、微笑、大笑和咀嚼时，面部被拉伸的部位刚好处于鼻唇沟外侧下三分之二处，进一步证明了这种反应是长链透明质酸刺激成纤维细胞造成的结果。
对于这种并发症的预防，佩罗医生认为与治疗技术也是密切关联的，在对鼻唇沟治疗时，操作者只关注纹路的填充（即国内常讨论的“见纹填纹”），没有关注面部整体的动力学特征，设计方案时忽视了鼻唇沟衰老中各层次的变化，造成了鼻唇沟下方透明质酸注射量过多，加之存在注射层次的偏差，所以才造成了“小丑笑”的不良外观。
写在后面
佩罗医生的回顾性研究在填充治疗上给我们新的警示，除了过量注射，简单、粗暴的治疗方案设计同样会在未来结出恶果。
“头疼医头，脚疼医脚”在传统医疗中都是被摒弃的；在医疗美容的临床治疗中，同样要熟知面部解剖和生理学基础，设计方案时需系统考量，面部抗衰治疗切忌不可只单纯填充纹路。
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