县医院微创手术增长近4倍，卫生院2年住院量翻番，他们如何做到的？

郡县治，天下安。

11月16日，由中国医药教育协会主办、中国县域卫生承办、辽宁省人民医院协办、晖致医药有限公司公益支持的“实力出‘县’·强县计划—助力千县工程，赋能千县行动，提升县级医院综合运营能力帮扶项目暨辽宁省县域医共体建设研讨会”在沈阳市圆满召开。

会议现场

辽宁省人民医院院长 臧培卓

辽宁省人民医院院长臧培卓在致辞中指出，县域医疗事业作为国家医疗卫生体系的基石，不仅承担着亿万民众的生命健康，更是衡量国家医疗卫生水平高低的一个标尺。近年来，随着医疗卫生体制改革地持续深化与资源配置地不断优化，县域医疗事业在取得令人瞩目的成绩的同时，也面临着诸多挑战和考验。

“县域医疗事业发展是一项长期而艰巨的任务。”臧培卓强调，辽宁省人民医院将秉持开放、合作的理念，深化与县域医疗机构地战略合作，与其携手并进，在探索与实践中不断前行，共同为县域医疗事业的繁荣发展贡献智慧和力量。

臧培卓表示，此次研讨会旨在搭建一座跨领域、跨地区交流与合作的桥梁，汇集了全国县域医疗领域的专家、管理者，共同谋划县域医疗事业发展的新蓝图。

辽宁省人民医院二级教授 侯爱洁

本次会议由辽宁省金秋医院副院长冯淑婷，辽宁省健康产业集团抚矿总医院副院长、心内科主任薛德刚，辽宁省血栓病中西医结合医疗中心、沈阳市第二中医医院副院长、神经外科病区主任唐广海主持。辽宁省人民医院二级教授侯爱洁在会上致辞。

清华大学继续教育学院《管理者心智模式与领导力提升》主讲老师、中国县域卫生智库特约医院管理专家崔金委在调研中发现，新时代下，医院发展面临多方面的问题。

患者就医期望值不断提高，医患关系愈发紧张；随着各项政策要求相继出台，医院运营管理难度不断加大；新技术、新学科发展日新月异，同行竞争日趋激烈；职工工作压力持续加大，人文素养提升困难；医疗诊疗能力提升慢，服务量难以提高；本地市场服务量不饱和，外出就诊率居高不下……

医院面临的现实困难该如何谋求破局？崔金委认为，医院运营是一个复杂的体系，解决复杂的问题需要系统的办法。在他看来，医院发展的核心目标是提升服务对象的满意度，而遵循医院发展规律的螺旋体系，决定了这个核心目标能否实现。

“推动医院的快速发展，有4个关键环节。”崔金委总结道，第一步就是统一理念。他认为，理念突破，发展才会有突破。理念的重要性不能忽视，这是一种以小博大、以弱胜强的力量。

理念如何统一呢？崔金委将其总结为7个关键词：信奉、培训、学习、讨论、总结、活动、制度。其中，他强调，针对核心理念，要秉持信奉和进行培训的不仅仅是职工，医院领导必须起到率先垂范的作用，只有全院上下步调一致，理念的力量才能真正发挥出来。

崔金委以河南某县级医院的一个科室为例介绍，科主任上任仅一年，科室业务量从400万元做到了1000万元。在这期间，他多做了一件事。每天开早会时，科室增加5-10分钟学习《论语》，数十位医护人员轮流讲课，一年下来1万多字的论语学完了。“看似不起眼的一件事，在带动科室发展方面所产生的成效却出人意表，这也恰恰印证了统一理念的积极作用。”

崔金委表示，对于医院发展而言，统一理念之后，绕不开的第二方面就是优质服务。他提到，不少医院管理者存在一些错误观念：医院用不着优质服务，只要把病看好就行了；我们一晚上接诊200个患者，哪有时间搞优质服务……

在崔金委看来，开展优质服务是打造医院核心竞争力的有力举措，是建设医院品牌工程的核心要素，更是满足服务对象日益增长的就医需求的重要手段。他强调，优质服务的定位包含3个层面：高超的技术、先进的设备、良好的就医体验。

“核心领导高度重视，全员参与，持续推动是打造优质服务品牌的三大前提。”崔金委表示，要通过三位一体的架构保障优质服务的推行，包括成立优质服务推进小组，成立或者健全社工部，以及建立督导员制度。

绩效管理同样是医院发展的重要一环。崔金委直言，绩效管理的目的是激励与规范，这两者的落地要借助两大工具，分别是核算和考核。他指出，绩效不光是奖优罚劣的手段，更是引导和杠杆的工具，不能为发绩效而发绩效，要通过对比分析，与医院发展目标相结合。

“中层干部忙起来才能多拿绩效？”崔金委对此回应道，中层干部的定位是对上承接医院的发展目标；对下带动整个学科和科室发展。要想通过绩效激励中层干部，其策略是综合目标管理，中层系数动态变化以及发放方式的多样化。

崔金委强调，在重视核算的同时，也不能忽视考核。他指出，绩效考核包括六大要点：规范科室管理和职工言行，落实两级考核，成立考核办，组织考核会，意识到考核结果意义丰富以及及时进行动态调整。

“重扣罚轻奖励，容易打击职工积极性。”崔金委指出，要在奖与罚中找到平衡点，考核分为排序、择优奖励或者择劣处罚。针对考核注重形式，缺乏实效的问题，他提出以下应对策略：核心领导要高度重视；筛选最合适的考核办主任人选；减少定性指标，多做定量指标；形成闭环。

“文化建设是医院发展过程中至关重要的一点。”崔金委介绍，所谓文化建设是一家医院在长期发展过程中，所形成的员工认同并执行的，服务对象能感受到的价值观、管理制度、行为规范、人文环境、个性品牌及其对所在医院品牌的贡献的总和。

崔金委表示，医院的文化建设能够发挥导向、激励、规范、沟通以及创效的作用。他指出，医院文化建设分为六大模块：理念体系设计、制度体系设计、行为规范设计、文化活动设计、形象系统设计以及文化传播设计。

“当前，医疗系统所面临的困境，不是医疗质量、医疗安全或者用药用耗的问题，归根结底是医疗资源的不合理扩张。”西安交通大学医学院第一附属医院医疗信息管理办公室主任左煌坦陈，近年来，随着各级医院不断扩充床位，供给侧远远大于需求侧，致使形成了医疗机构之间的“内卷”局面。

在左煌看来，这也很容易理解。各家医疗机构要“活下去”，要稳住学科发展，因而“内卷”国考数据成为无奈却也普遍的选择，包括追求住院率、CMI值以及四级手术、微创手术占比等。

“但是，当地区人口数量一定的时候，所有医院都在竞争，这些数据能一路上涨吗？”对此，左煌发出了“灵魂拷问”。

左煌在临床工作中注意到，很多医院在绩效考核中要求医务人员均次费用、药占比、耗占比不断下降的同时，还强调CMI值、四级手术占比、微创手术占比地增长，学科能力地提升。在他看来，这两者本身就是矛盾的。

而且，他提到，不少医院在执行DRG／DIP付费模式后，针对患者治疗超过病种费用的部分，会罚扣临床医生的奖金。这仿佛是一道无形的枷锁，导致临床医生在工作中“畏首畏尾”，更倾向于治疗费用容易把控的轻症患者，不敢也不愿收治危重、复杂患者。长此以往，科室能力水平的提升也就成为空谈。

如何改变这种局面？左煌认为，一定要解放临床医生的“双手”。在绩效考核中，医务人员的薪酬既不能跟DRG／DIP支付限额挂钩，又不能与科室盈亏挂钩。而是考核医务人员的时间效率、费用效率，用这些效率指标把医疗行为中不合理的“水分”挤出去。

“分级诊疗制度是我国五项基本医疗制度之首，而分级诊疗最重要的载体和抓手就是医联体建设。”辽宁省卫生健康服务中心研究员、主任医师苏玉宏介绍，医联体建设的四种形式分别是城市医疗集团、县域医共体、远程医疗协作网和专科联盟。

会上，苏玉宏围绕县域医共体建设进行了具体分享。她介绍，2019年，国家卫生健康委以文件形式将其正式定位为：紧密型县域医疗卫生共同体，突出了以健康为中心的理念，以人为中心的医疗卫生服务体系。

苏玉宏表示，2023年，随着国家卫生健康委等10部门联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（以下简称《意见》）的出台，明确提出了紧密型县域医共体建设的内涵和重点。即围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推动人员、技术、服务、管理“四个下沉”。

《意见》将紧密型县域医共体建设由试点转向全面推进，并制定了全面推进的时间表、路线图。具体目标是，到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

苏玉宏指出，县域医共体建设核心要解决的是就医问题。根据相关数据来看，不管是门诊还是住院，都要关注县外、县级和基层就诊的结构问题。各省在实践过程中，也找准关键问题和矛盾，以县域综合医改目标定位形成了多种模式。比如，安徽省的“两包三单六贯通”，浙江省的“一体两层级，三医四机制，五中心六统一”，山西省的“县乡一体，以乡带村，上下联动、信息互通”等模式……

医共体建设之后，到底运转得如何？怎样来监测与评价？

苏玉宏介绍，早在2020年出台的《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》（以下简称《指标体系》）就明确了，评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度11条评判标准构成；监测指标体系由有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升4个方面26条指标构成。

今年11月1日，国家卫生健康委等四部门印发了《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系》的通知，与2020年版的《指标体系》相比，不仅将评判标准和监测指标合并，精简了指标数量，而且进一步提高了指标的针对性和敏感性，围绕“紧密型、同质化、促分工、提效能、保健康”5大方面设置了14项指标。

辽宁省桓仁满族自治县地处偏远，其中，距离沈阳市230公里，距离本溪市190公里，交通十分不便。加之桓仁满族自治县人民医院人才匮乏，技术力量薄弱，患者外转率逐年上升。随着百姓就医需求的不断提高，高水平的健康医疗服务成为患者的共同期盼。

“面对这样的局面，外请专家支援是最快、最有效的解决办法。”桓仁满族自治县人民医院行政副院长郑守埕介绍，2005年，辽宁省人民医院（以下简称“省院”）与桓仁满族自治县人民医院正式签约合作。并于2009年，该院被省院认定为对口支援医院。2014年，辽宁省卫生厅确定，省院是该院唯一一家对口支援单位。2017年，时任省院党委书记、院长白希壮赴任后，第一站便到桓仁满族自治县人民医院调研，提出对口支援新思路，两院再次签约合作。

郑守埕表示，在2005年——2018年两院签约合作期间，省院共派出专家医疗队29批114人次，诊疗患者2.7万余人次，开展教学查房300余次，进行疑难危重病例讨论100余次，举办各种学术讲座、培训120余次，提出合理化建议270余项，桓仁满族自治县人民医院疑难危重患者救治能力大幅提升。

为扶持桓仁满族自治县人民医院心脑血管介入术及其它介入手术的发展，省院派出专家500余人次，完成手术1500余台次。接收该院各类进修学习人员100余人次，有效带动了医院整体服务能力地提高。

2018年，《城乡医院对口支援管理办法》颁布已有十年。对口支援的长期派驻模式造成了支援医院较大的人员负担，医院迫切需要寻求更佳的帮扶方式。

就在同年，省院与桓仁满族自治县人民医院经过协商，定下了“以需求为导向”的对口支援新模式，其定位是由“单一”向“多元”转变，促进双方全方位、深度合作。其中，省院根据其实际需求，选择重点科室、重点专业进行重点扶持。比如，以甲、乳外科为先行，实现以点带面。

在省院的大力帮扶下，通过对口支援新模式，桓仁满族自治县人民医院服务能力得到大幅提升。郑守埕介绍，与2017年相比，2023年，医院门急诊总量增长65.62%，出院患者人次增长13.08%；各类手术操作增长47.49%，其中三级以上手术增长95.74%，微创手术增长384.17%。

还有，桓仁满族自治县人民医院专科能力建设进一步加强。仅在2021年——2024年期间，该院建设省级县域临床重点专科7个。包括急诊科、普外科、骨科、心血管内科、神经内科、重症医学科、呼吸科。

县域慢病管理中心专家委员会委员、中国疾病预防控制中心慢性病首席专家王临虹介绍，县域慢病管理中心建设的关键路径和评审的基本思路包含五大要素。

县域慢病管理中心专家委员会委员、中国疾病预防控制中心慢性病首席专家 王临虹

要素一是组织管理与基本条件。王临虹介绍，成立慢病管理中心要建设县乡联动的慢病管理组织架构，包括慢病管理中心委员会、县医院慢病管理中心、乡镇慢病管理分中心等。同时要发布相关文件、获得当地政府、卫生行政管理部门等在人、财、物资源方面的支持。此外，也要满足场地、设备与药品的要求。

要素二是县乡一体化。王临虹指出，慢病管理中心建设要求明确县、乡、村慢病管理职责，县医院慢病管理中心负责协调，县医院相关临床专科承担诊疗任务，乡镇慢病管理分中心则侧重管理。再者，县乡要联合制定区域慢病管理方案，包括主要慢性病筛查流程和机制、双向转诊路径与联络机制、健康教育与健康促进计划等。

要素三是慢病管理信息化。王临虹提到，信息化是慢病管理的基础，如果信息化做不好就难以很好地开展慢病管理、诊疗和评价。她认为，县域慢病管理信息化系统的基本要求有四个方面，分别是支持动态数据库建设、支持慢病全流程打造、支持患者智能化管理、支持区域慢病管理数据分析。

要素四是慢病管理能力。王临虹强调，管理能力是慢病管理中心建设的重要内涵，涵盖了主要慢性病的筛查、规范诊疗与管理、随访与长期管理、培训、高危人群和患者的健康教育等方面的内容。

要素五是质量管理与提升。王临虹介绍，县域慢病管理中心建设的质量管理与提升包括制定质量改进计划与激励机制、主要慢性病综合管理评估、主要慢性病管理质控评估、模式的推广应用四方面。

县域慢病管理中心专家委员会常务委员、中国疾病预防控制中心慢病中心副主任周脉耕介绍，自2018年到2024年的6年间，县域慢病管理中心建设经历了试点探索、形成体系、优化升级的三个阶段。截止到2024年3月，全国已有1154家县医院参与县域慢病管理中心的建设。

2018年8月，县域慢病管理中心建设项目正式启动。周脉耕表示，在试点探索的第一阶段，就组建了专家团队，开展了县域调研，并制定了《县域慢病管理中心总体方案与评审标准（试行版）》。在此期间，43家县医院被选中开展县域慢病管理中心建设的试点探索工作。

2020年-2022年，是形成体系的第二阶段。周脉耕指出，这个阶段规划了慢病管理大小循环相结合的总体发展方向，确定了“三协同、两措施、一体系”的应对策略。同时，在此阶段完善了专家团队，对部分地区组织了认证评审，形成了标准体系，开展了县域慢病管理的大规模调研和多项专题研究，实现了定向实践指导。

2023年-2024年，进入优化升级的第三阶段。周脉耕提到，这一阶段对《县域慢病管理中心建设总体方案和评审标准》进行修订并发布，已有1100余家县医院开展县域慢病管理中心建设，其中建设单位585家，通过评审认证单位44家。与此同时，制定了《县域慢病管理信息化评价标准》以及标准化的县域慢病管理中心建设流程，组织开发了县域慢病管理评价指数的SPO服务质量模型。

通过县域慢病管理中心建设，取得了显著成效。周脉耕表示，纳入管理的各主要慢病患者数量均显著增长，均值>150%；县医院各主要慢病患者门诊数量增加>35%，住院患者数量增加>25%；县医院各主要慢病患者复诊率上升>20%，规范化复诊率上升>25%。

“慢病管理中心建设对县医院长期发展意义重大。”周脉耕断言。他解释，现在城乡医疗格局基本定型，县医院能力提升和既往业务模式的增长空间有限。慢病人群是县域医疗最庞大、稳定且服务周期长的目标群体。随着区域医疗中心的建设以及大医院的扩张，如果县医院不做好慢病管理将加剧患者的流失。

在周脉耕看来，县医院慢病管理中心建设的目标和重点包括六方面，分别是强化县乡协同，控制总体费用，降低域外就医，优化病种结构，提升基层能力。

“要以服务推动县域慢病管理中心良性运转。”周脉耕强调，只有慢病患者获得了真实良好的服务体验，医疗机构才能持续获得增值效益，并激励医生提供长期慢病服务，最终慢病管理中心的良性运转才能形成闭环。

“医疗服务于普罗大众，因此基层诊疗是医疗体系的基石，而不是短板。”在辽宁省台安县恩良医院一年的帮扶经历，让辽宁省人民医院（以下简称“省院”)心内科副主任医师夏霏对此的认知和体悟更加深刻。

辽宁省人民医院心内科副主任医师 夏霏

夏霏介绍，台安县恩良医院是省院紧密型医联体合作单位。过去一年，该院与省院建立了心血管专科联盟、呼吸科专科联盟、内分泌专科联盟。不仅如此，省院还派出了呼吸、急诊、神经科等多个科室医生下沉帮助和指导，两院开启了全面合作共同发展的旅程。

“在专科帮扶中，技术同质化的重要性不言而喻。”夏霏指出，对于县级医院而言，技术提升是留住患者的保证，技术发展是科室发展的基石，技术普及是医务人员自我发展的动力。他提到，技术同质化的目标是手术量增加、新技术开展、经济效益提升和转诊率下降。

夏霏认为，推动技术同质化并不容易，在此过程中实现认知同质化非常关键。他在与台安县恩良医院心内科领导沟通时表示，医务人员应该形成共识：对于本院诊治患者，争取留在本院；转诊外院患者，争取返回本院；外地来院患者，争取就诊本院。

夏霏用一个饼状图对心内科病种结构进行分析发现，急性心肌梗死、心绞痛及心衰是科室主要的患者人群，而冠状动脉介入治疗具有较高的医保权重，是科室经济运行的重要支柱。因此，他认为，科室的突破口应该是急性心肌梗死急诊救治和介入治疗，并将介入治疗逐步延伸到心绞痛及心衰患者的救治中。“这样可以有效改善患者预后，增加患者对医院的信任程度以及增加病种权重。”

随着科室人员认知的改变，夏霏紧接着开展了模式同质化建设。首先是医疗管理的流程化，夏霏要求科室，将心力衰竭流程、冠心病流程、心房颤动流程等制度上墙，医务人员可以随时查看学习。通过流程建设，年轻医生有了诊疗的法则，患者也对科室增强了信任度。

其次是患者管理全生命周期化。根据夏霏的建议，医院在门诊、急诊两个入口之外，设置了第三个“入口”，也是“出口”。即通过建立科内随访机制，设置专人随访，形成了对介入治疗患者的归口，也为后续康复中心地建设奠定了基础。

再者是团队管理的学术化。夏霏在帮扶期间，帮助心内科建立科内学习和讲课制度，不断提高医生的业务水平和教学能力；同时，他还努力协助心内科医生寻找更适合自己的专科方向。

仅一年的帮扶，心内科发生了翻天覆地的变化：科室患者数量和手术量呈明显上升趋势，CMI值从0.87增长到1.35，病房月收入也从30余万元增长到超100万元。

黑龙江省铁力市医疗服务共同体中心医院院长杨洪华细数了铁力市医共体的建设发展历程。2018年，铁力市医共体揭牌；2019年，铁力市正式被列入黑龙江省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点15个市县之一；2021年，医共体完成内设九大管理中心建设；2022年，铁力市医共体中心医院成为“千县工程”县医院综合能力提升试点单位；2023年，黑龙江省卫生健康委对全省紧密型医共体建设评比考核中，铁力市医共体建设全省排名第二。

杨洪华认为，医共体建设的目标就是实现人、财、物的统一管理。在人员统一管理方面，铁力市医共体建立了党委领导下的院长负责制和医共体理事会制度，完成统一的人事任免。

其中，针对管理人员，通过考核、推荐、选举等方式，对有能力任职的卫生院管理人员，由医院在组织部备案，实现人才使用的自主权。对于技术人员，根据各乡镇的实际工作情况和人员配比情况，建立公卫合署，以此对公卫考核人员进行培训。而针对医务人员，则通过乡为县用、县为乡用、村为县用等模式，实现县乡村一体化使用，多机制管理人才。

在财务统一管理方面，铁力市医共体以报账制和审核制进行财务统一管理。中心医院财务管理中心会对乡镇卫生院的财务状况进行定期审核。乡镇卫生院的资金使用，三重一大的事项，要由医共体党委开班子会进行决策和决定。药品的集中采购，在统一平台上对药品使用的定期采购目录进行审核，并进行统一管理。

医共体通过统一的财务管理形成了统一的收费管理办法，同时形成了各个乡镇的绩效分配考核制度。在统一绩效考核制度下，完成了对人才的激励和管理，并为此提供了保障。为了稳定村医群体，医共体从公卫资金的匹配上对村医进行了倾斜，保障村医最低年收入不低于26000元。

在资源统一管理方面，铁力市医共体建立各项规章制度，实行县乡村一体化统一管理，统筹推进工作，实现了同城检查结果互认、统一消毒管理、远程影像会诊和远程会诊。

医共体通过实行中心药房式的管理模式，从根本上解决了乡镇卫生单位药品不足、效期不好和药品的管理问题。每个乡镇卫生院配备一辆120，对远距离的患者，由所属乡镇进行转运，缩短整体院前急救时间，保障患者生命安全。而对医疗设施设备的共享共用，可以在医共体内部进行固定资产以及设备的互相支持和调配。

谈到铁力市医共体运行成果，杨洪华以双丰镇卫生院运营管理情况为例进行了分析。2021年，卫生院门诊量为13888人次，住院量1165人次，总收入292万元；2023年，卫生院门诊量增至21700人次，住院量增长到2781人次，总收入达2195万元。

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