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腹腔镜下单侧肾上腺切除术步骤
腹腔镜肾上腺切除术有两种途径：①经腹腔切开后腹膜途径；②腹膜后建立人工腔隙途径。两种路径各有优缺点，采用何种径路一般取决于手术医师的操作经验。
12.1 1.经腹腔途径（transperitoneal approach）
（1）平卧位，患侧腰部抬高30～35°，转动手术床可使患侧保持高位。
（2）建立人工气腹：将脐部腹壁提起，在脐下缘处用Veress针刺入腹腔，此时针尾处的水滴由于腹内负压而迅速流入腹腔，将CO2气腹机与针尾连接，缓缓向腹内注入CO2，如无不适可加快注入速度，直至腹部膨起，叩诊肝浊音消失，注入CO2 4L，腹内压为1.7～2.0kPa（13～15mmHg）。
（3）提出Veress针，在穿刺点作一小横切口，直达腹直肌前鞘下方，其大小以Trocar套管针能进入为度，切口太小插入套管针困难，太大有漏气可能。套管针能切口向下倾斜45°，进入腹腔有明显减压感，取出针芯放入腹腔镜，连接气腹机，观察有无腹内脏器损伤或出血。
（4）腹腔镜直视下在相当于脐与剑突连接中点偏向患侧腋前线作小切口，置放第2根套管针，变换体位使之向健侧倾斜60～70°，在侧腹壁腋中线与脐平行处放置第3根套管针，必要时可在髂前上棘与脐连线的中点、剑突与脐连线的中点放置第4、第5根套管针（图7.12.1-4）。可根据手术种类不同而分别选择不同的部位，并可根据手术需要，分别置入5mm、10mm、12mm套管针。
（5）由于体位关系，肠管均沉向下方，可见结肠肝曲或结肠脾曲，沿该处切开后腹膜进入右或左腹膜后间隙。
12.1.1 左侧肾上腺切除术
（1）沿降结肠外侧切开后腹膜，上至横结肠上方结肠脾曲，下至乙状结肠，把结肠向内向下分离（图7.12.1-5）。亦可直接切开左结肠系膜（图7.12.1-6）。
（2）剪开肾周筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。
（3）沿左肾静脉上缘寻找左肾上腺中央静脉，游离后用3个钛夹止血。切断左肾上腺中央静脉，近心端保留2个钛夹（图7.12.1-7）。
（4）寻找肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可在边游离边电凝中切断。
（5）检查肾上腺腺窝，彻底电凝止血。将肾上腺放于特制袋中，如体积不大则可放置于避孕套经脐部通道移出体外。拔出套管，缝合切口。
12.1.2 右肾上腺切除术
（1）沿升结肠右侧切开后腹膜，将结肠肝曲推向内侧，或沿横结肠肝曲切开右侧肝结肠韧带，推开网膜、横结肠，将肝脏向上牵引（图7.12.1-8，7.12.1-9）。
（2）剪开肾周筋膜，细致游离肾门上缘处腔静脉前面和外侧面。在肾上极内侧有一较密的脂肪组织，略加分离即可见棕黄色的肾上腺，其外侧面及两侧长边与脂肪组织粘连疏松，分离出肾上腺中央静脉钛夹后切断，近心端保留2个钛夹。
（3）解剖并游离肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可用超声波刀边游离边切断。
（4）彻底检查肾上腺窝并止血，把腺体放入袋中从脐部通道移出体外。
（5）拔除套管，缝合切口。
12.2 2.经腹膜后途径（retroperitoneal approach）
（1）侧卧位患侧向上，腰桥垫起腰部，以龙胆紫标记腰部腋前线、腋后线。
（2）在腋中线髂嵴上2cm处作长1cm横切口，切开皮肤后用宫颈探子分离肌层达腰背筋膜，Veress针穿刺腰背筋膜，穿刺时有一明显突破感进入腹膜后间隙，进针不宜太深。
（3）接通气腹机，注入CO2气体，充气量约2L，气压达2kPa（15mmHg）时拔出Veress针，在原扩张通道置入10mm套管针，退出针芯，置入腹腔镜观察，并纵向分离一小腔。如套管针不易进入腹膜后间隙，亦可切开皮肤，血管钳分离，用手指进入腹膜后间隙，再用套管针进入腹膜后间隙。
（4）从套管针中置入水囊导管，注水500～700ml，扩张维持5min后拔出水囊，再置腹腔镜充气，气压维持在2kPa（15mmHg），把预热后的腹腔镜置入套管中，监视下在腋前线、腋后线约第一通道水平分别置入2个套管针。手术操作暴露肾上腺困难时，可置入第4根套管针，一般在腋前线近头端。
（5）于腋中线置入窥镜，右手侧通道置电凝钩与剪，左手侧通道置入分离钳、吸引杆等。
（6）观察腹膜后间隙，直视下剪开有张力的筋膜，推开脂肪组织，辨认腰大肌缘，向头侧端游离，从侧后方打开肾周筋膜和脂肪组织。其余步骤同经腹腔途径。
腹腔镜下单侧肾上腺切除术并发症
1.造气腹并发症 此并发症发生率约为3.5%，多数危险性不大。其主要原因是Veress针置放不当或气腹机故障，造成持续腹内压增高所致。
（1）皮下气肿：常由于Veress针并未穿入腹腔和Trocar针入口处CO2气体漏入皮下间隙所致。广泛的大面积皮下气肿，气体可向上弥散至胸部、颈部、纵隔、面部引起气胸、纵隔气肿甚至高碳酸血症，此时应立即停止腹腔镜手术。如果Veress针穿入腹膜前间隙，充气后使皮肤、肌层与腹膜距离增加，从而使Trocar针不易进入腹腔，这种情况常在行腹腔镜观察时，可见腹膜外脂肪。对此并发症最佳处理方法是抽出腹膜前间隙的气体，亦可采用皮肤切开法置放Trocar针或直接将操作件置入腹膜前间隙，用抓钳提起腹膜，直视下将Veress针穿入腹腔内。
（2）张力性气腹：由气腹机障碍所致，使腹内压持续升高，回心血量减少，膈肌活动受限，影响肺换气，从而引起低血压、气胸或纵隔气肿。预防此种并发症发生是在气腹建立之前，应仔细检查气腹机运转是否正常，维持腹内压1.7～2.0kPa（13～15mmHg）。如出现气腹应立即停止腹腔镜操作，缓慢抽出气体，视患者病情决定是否停止或继续腹腔镜手术。
（3）慢性心律失常：包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。常由于腹部膨胀和CO2气体刺激腹膜引起迷走神经反射所致，术前给予阿托品可预防此症。
（4）气体栓塞：气体栓塞为腹腔镜手术死亡原因之一，危险性很大，主要是Veress针放置不当和腹内高压所致。气栓可使静脉血回流及右心房受阻，造成头颈部青紫或在心包区听到“水车轮样”杂音，依此可做出诊断。术中潮气末CO2浓度监测，有助于气栓的早期诊断。一经确诊，应立即停止充气，置患者头低左侧卧位，准备心肺复苏，中心静脉插管，吸出右心室内气体，亦可用100%的氧气行过度换气法溶解气体，高压氧舱治疗和心肺旁路术亦是较好的处理方法。
2.操作引起的并发症 Veress针和Trocar针插入是腹腔镜操作最危险的技术，由此引起的并发症多需开放手术处理。
（1）血管损伤：多发生在Veress针或Trocar针插入以及腹腔镜手术操作过程中，常见腹主动脉和腔静脉损伤。儿童或瘦弱的患者腹主动脉离腹壁很近，损伤的可能性很大。如发现或怀疑大血管损伤，应立即剖腹探查。不应拔出Veress针和Trocar鞘，以利定位寻找修补和防止血管更大损伤、撕裂伤及大出血。浅表的或较深的上腹壁血管损伤多发生在侧腹壁Trocar鞘穿刺部位，常可见血从Trocar鞘周围滴入腹腔或流出腹壁，小出血可通过Trocar鞘电凝壁层腹膜控制，亦可放入Foley气囊导尿管牵拉压迫止血。
（2）腹内脏器损伤：最常见的损伤是胃肠道、肝、胰腺等。胃肠道损伤的发生率为1.0%～2.7%。过去有腹部手术史者，因腹腔网膜脏器的粘连，胃肠损伤的可能性更大，术前8h禁食水，留置胃管，可预防胃刺伤。如发现Veress针和Trocar鞘引起空腔脏器穿刺伤，如没有肠内容物漏出，可考虑保守治疗，对需开放手术处理肠管损伤者，不应拔出Veress针和Trocar鞘，这样便于术中寻找损伤部位。小的穿孔或划破伤可考虑行简单修补术，对广泛的肠管损伤，需切除损伤的肠管，对没有行肠道准备的患者，还应行肠管外造口术。
（3）肠管烧灼伤：为腹腔镜手术最严重的并发症之一，大多数肠道烧灼伤在术中很难发现，一般在术后3～7d后伴有腹痛、恶心、低热和白细胞增多。腹部X线平片可显示肠梗阻。术中发现小的烧灼伤可密切观察，保守治疗；如治疗效果不明显，腹膜刺激症状加重，需剖腹探查。由于肠管烧灼伤的范围往往比实际见到的更广泛，因此不宜单纯缝合修补，而需广泛切除失活肠管，伤口周围需放置引流管，术后给抗生素治疗8～10d。
（4）疝：常发生在Trocar鞘插入部位。切口应尽可能＜5mm，拔出Trocar鞘前，应抽吸腹内CO2气体，减低腹内压，应在直视下拔出所有Trocar鞘，及时发现和处理疝内网膜或肠管，对于＞10mm的Trocar鞘插入部位，在拔出Trocar鞘后，可用小指插入腹腔，仔细检查是否有网膜或肠管，然后直视下缝合关闭切口。
（5）泌尿系损伤：主要是输尿管损伤，其发生率约0.2%。先天性尿路异常、有腹部手术史者更易发生Veress针和Trocar鞘穿刺伤。输尿管损伤是严重的腹腔镜手术并发症，对于小的烧灼伤或划破伤可置入输尿管支架管，大范围的烧伤，需根据损伤长度、位置而采用适当的修补方法。
3.腹腔镜术后一般并发症
（1）感染：一般不常见，术前预防性应用广谱抗生素，术后对Trocar穿刺部位充分止血，冲洗干净可预防感染。常见的感染是在Trocar穿刺部位缝线处形成小脓肿，无需特殊处理。
（2）深静脉血栓形形形成：术后多活动下肢，尽早下床走动可预防此并发症的发生。
（3）术后腹部或肩部疼痛：由于CO2气体刺激膈肌、腹膜所致。手术结束前尽可能抽尽腹内CO2气体，减轻患者的不适。一般口服镇痛剂，常在24～48h后疼痛消失。
（4）术后出血：一些静脉出血常在腹压减低后才易被发现，需电灼止血。因此，一般应将腹压降至0.67kPa（5mmHg），再仔细检查所有手术部位，若无活动性出血则结束手术。此外，由于Trocar鞘可阻止受损的腹壁血管出血，故应在直视下拔去所有的Trocar鞘，对预防腹壁血管损伤引起的术后出血至关重要。若术后患者血红蛋白持续下降，提示可能有活动性出血。Trocar鞘穿刺部位有过度疼痛，出现瘀斑或有血肿亦是出血的迹象。严密监测患者的血红蛋白，纠正任何潜在的凝血机制紊乱，采取保守处理常可获成功。如血肿不断增大或血红蛋白持续下降，应探查结扎出血的血管
