成人Bell麻痹的发病机制、临床特征和诊断
健康
2024-10-21 11:30
河北
特发性面神经麻痹又称Bell麻痹，是最常见的自发性周围性面瘫类型。大多数Bell麻痹的可能病因为病毒感染(即单纯疱疹病毒激活)，但在临床实践中尚无确认病毒机制的明确或普及方法。本文将讨论Bell麻痹的发病机制、临床特征和诊断。面神经起自脑桥腹外侧的面神经核，止于面部自主神经节和神经肌肉/神经腺体接头的外周突触。面神经可分为不同的解剖区域。颅内段–面神经的传出纤维起自腹侧脑桥被盖的面神经核及上泌涎核。面神经由一个运动根和一个内脏混合根(称为中间神经)组成，在脑桥延髓交界外侧出脑干，与前庭蜗神经一起穿经桥小脑角，此段长度约为10mm。在内耳道的面神经被骨膜和神经束膜所包绕。面神经管段–面神经管是面神经从内耳道至茎乳孔所经过的骨性管道。其长约33mm，由3个连续节段组成：迷路段、鼓室段和乳突段。面神经管在迷路段最窄(平均直径0.68mm)，所以当神经肿胀时最可能在此处引起压迫。面神经继续外行，在鼓室上隐窝内侧壁向后急转弯。在转弯处(或膝部)有一膨大结构，即膝状神经节，位于面神经管迷路段。然后面神经向后向下走行，经茎乳孔出颅。面神经在膝状神经节处分出岩大神经，进入硬膜外的颅中窝，穿过破裂孔，进入翼腭神经节，支配泪腺和腭腺。鼓索是面神经的最大分支，在茎乳孔以上约6mm处从面神经主干发出。鼓索含有舌下腺和下颌下腺的促分泌纤维，以及味觉的内脏传入纤维。其经过鼓膜，与中耳仅由一层黏膜隔开，然后并入面神经主干。味觉单极传入神经元细胞体位于膝状神经节，然后经中间神经进入孤束核。颅外段–面神经的大多数运动纤维从茎乳孔发出，转向前外侧经过腮腺。这些纤维进入腮腺后组成面神经腮腺丛(pes anserinus)，又在腮腺的深叶与浅叶之间分为5个分支，并以不同模式分布于面部肌肉。颅外岩大神经的细胞体位于翼腭窝的翼腭神经节，发出副交感神经纤维支配泪腺和腭腺以及部分软腭。鼓索的颅外段继续前行，并入舌神经，支配舌前2/3的味觉；另发出分支至下颌下神经节支配下颌下腺和舌下腺。Bell麻痹定义为急性特发性周围性面神经麻痹，约占所有周围性面神经麻痹病例的一半。估计年发病率为12-50例/100,000人。该病没有种族、地理或性别差异。妊娠期间该病风险增至3倍，尤其是在晚期妊娠和产后第1周。一些观察性研究显示，高血压轻度增加Bell麻痹的风险，但也有其他观察性研究未发现这一相关性。有人提出，妊娠期神经周水肿、高凝状态引起的神经滋养血管血栓形成和相对免疫抑制是潜在的致病因素]。一项研究发现，妊娠期Bell麻痹与子痫前期和妊娠高血压相关。5%-10%的Bell麻痹患者病因与糖尿病相关微血管损害和炎症有关。Bell麻痹指特发性的单纯性周围性面瘫，当面神经炎症损害周围神经功能时出现。面神经增厚伴神经束膜水肿，在神经束间及神经内血管周围有小圆形炎性细胞的弥漫性浸润，同时髓鞘发生变性。这些改变可见于面神经的整个骨性管道，在面神经管狭窄迷路段的神经损害最严重，此处的神经水肿导致神经受压且血供减少进一步加重神经损害。多数情况下，单纯疱疹病毒激活是Bell麻痹的可能病因。但是，由于临床中尚无明确或普及的方法证实单纯疱疹病毒是其发生机制，这类周围性面瘫患者被诊断为Bell麻痹。然而，导致面瘫的炎性改变也可能由许多可识别的病因引起，包括感染源。当面瘫是由特定病因引起或伴有其他症状或体征时，应根据病因或综合症状来命名。有几种面神经炎症可能病因参与Bell麻痹的发病机制。单纯疱疹–现已普遍认为单纯疱疹病毒激活是Bell麻痹最常见的原因[8,18,19]，不过证据并不完全确定。单纯疱疹病毒介导的炎性/免疫机制曾是多年争议的焦点，但根据血清学证据怀疑可能是此机制。PCR DNA检测结果支持，再激活的嗜神经病毒沿轴突扩散和增殖导致了炎症、脱髓鞘及神经损伤。一项研究发现，在14例接受减压术的Bell麻痹患者中有11例的面神经内膜液和耳部肌肉中检出了1型单纯疱疹病毒基因组，但在因其他指征接受手术的患者中均未检出。其他病毒性关联–其他病毒感染的炎症反应也与面瘫相关。一项纳入1701例Bell麻痹病例的大型研究发现，116例患者有带状疱疹。急性周围性面瘫的其他潜在感染源包括巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、柯萨奇病毒及SARS-CoV-2病毒。还报道了2例立克次体感染所致病例，以及埃立克体病所致病例。非感染性机制–推测的Bell麻痹其他发病机制包括面神经缺血。一项回顾性研究发现，257例Bell麻痹患者中有190例(74%)最初在早晨注意到面肌无力，这提示面神经麻痹实际是在睡眠时发生，研究者推测夜间起病提示存在缺血机制。此外，糖尿病可能通过神经滋养血管的微血管病而参与卡压性神经病和Bell麻痹发生。某些疫苗的免疫介导炎症反应与Bell麻痹相关。一项瑞士的病例对照研究显示，一种于2000年使用(后又退出市场)的灭活鼻内流感疫苗与Bell麻痹相关。在接种鼻内疫苗后31-60日是Bell麻痹发病高峰，这表明引起Bell麻痹的原因不是疫苗的直接毒性反应，而是诱导的免疫反应，如潜伏单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒的再激活。在接种SARS-CoV-2病毒疫苗后，也有Bell麻痹的报道。然而，疫苗的因果作用尚不确定，因为报告的罹患率可能与Bell麻痹的背景发生率相近。妊娠相关液体滞留在晚期妊娠和产后第1周最为明显，其可能导致神经压迫或神经周围水肿。妊娠期其他的可能致病因素包括高凝状态引起神经滋养血管血栓形成，以及妊娠期相对免疫抑制。几项研究发现了Bell麻痹与子痫前期的关联，也提示细胞外水肿是其发生机制。Bell麻痹患者通常表现为突然起病的面瘫(常在数小时内起病)。Bell麻痹也常伴味觉受损。一些患者可能报告同侧听觉过敏或流泪减少。在临床检查中可能使用特定技术来识别Bell麻痹的特征。Bell麻痹对心理和躯体都有影响，面部毁损会对心理健康造成不良影响，包括焦虑和抑郁。 面肌无力的模式 — Bell麻痹是一种周围神经综合征，其特征是上下面部肌无力。典型表现包括眉下垂、不能闭眼、鼻唇沟消失，以及患侧口角下垂且口歪向健侧 。在面肌无力之前有面肌颤搐或面肌痉挛提示源于肿瘤的神经刺激，应行影像学检查。症状通常为单侧，但也可能出现双侧Bell麻痹。急性双侧面肌无力患者应评估莱姆病和其他更常见的双侧症状病因。病程特征–Bell麻痹会在数小时内出现面肌无力，最长可达72小时。症状可能恶化数日，最长3周，然后稳定下来并好转。当症状突然发生或到4个月时未能至少部分改善时，应考虑其他诊断。体格检查–Bell麻痹的面肌无力通常累及上下面部，因为神经损伤通常发生在面神经管，位于神经发出分支到面部不同肌群部位的近端。相比之下，单侧上运动神经元疾病(如脑卒中或肿瘤)等中枢性病因所致面肌无力局限于下面部，因为从面神经核到眼睑和前额的神经分支接收双侧皮质延髓束的纤维。但是，有些面肌无力患者也可能出现非典型表现。不累及眼睑和前额肌肉的下面部肌无力通常是由中枢性病变所致，但也可能由远端周围性病因导致。例如，面神经腮腺丛(在腮腺的深叶与浅叶之间)的远端面神经部分性损害若不累及支配额肌的颞支，可导致下部面瘫，但患者仍可以做皱额动作。然而，前额不受累的面肌无力病例仍应进一步评估可能的中枢性病因。上下面部肌无力(包括眼睑和前额肌肉无力)通常是由Bell麻痹等周围性病变所致，但也可能是由中枢性病因导致。脑桥腹外侧缺血性脑卒中若累及同侧面神经束或面神经核以及远端投射纤维，可影响所有周围性面神经纤维，且可能导致上下面部肌无力。Bell麻痹和其他周围性病因所致面肌无力患者存在面肌意向性运动及情绪表达(如微笑或大笑)障碍。来自额叶和其他部位、负责情绪表达的神经投射与控制意向性运动的通路不同。因此，面肌无力同时保留情绪或意向性表达运动控制能力时，提示症状为中枢性因素所致。感觉和自主神经功能障碍 — Bell麻痹的感觉功能障碍是由面神经的传入感觉纤维受累所致。患者可有同侧味觉受损、流泪和/或唾液分泌减少以及听觉过敏。鼓索支携带味觉和唾液腺纤维；岩神经支携带泪腺纤维；镫骨肌神经可抑制声波，该神经受损导致听觉过敏。一些患者还会报告耳痛(听觉不适)等前驱症状，可能是由镫骨肌神经或其邻近组织轻度功能障碍所致。感觉和自主神经功能障碍有助于将病变定位于面神经管内且提示更严重的病程。其他颅神经病变 — Bell麻痹是指单纯性周围性面神经病变。然而，在排除其他原因后诊断为Bell麻痹的患者可能偶尔出现其他颅神经病变，包括轻度同侧三叉神经感觉性神经病。局部病毒或炎症从面神经扩散到三叉神经上颌支靠近蝶腭神经节的邻近分支，这可能是同侧面部感觉受累的原因。一份有关Bell麻痹患者的报告中，MRI示面神经分支和邻近的上颌神经分支表现出强化。此外，Bell麻痹患者的同侧感觉丧失也可能是由单侧面肌无力和皮肤组织下垂引起感知觉异常所致。其他颅神经功能障碍在Bell麻痹患者中也有报道。一项前瞻性病例系列研究纳入了51例临床诊断为Bell麻痹的患者，13例患者具有提示同侧三叉神经病变的同侧面部感觉障碍。此外，4例出现其他颅神经功能障碍，包括舌咽神经、舌下神经和对侧三叉神经病变。然而，该研究的大多数患者未行诊断性检查(如腰椎穿刺或神经影像学检查)以排除症状的其他病因，且随访仅限于电话访谈评估。对于出现其他颅神经病变表现的面瘫患者，应评估症状的其他病因。诊断 — 对于急性起病的单纯性单侧面肌无力患者，应考虑Bell麻痹。对有典型特征的患者可做出临床诊断：- 单侧面肌无力，累及下部(口腔、脸颊)和上部(眼、前额)肌肉，伴或不伴舌前2/3味觉丧失或泪腺及唾液腺分泌改变。
- 症状在1-3日内急性起病。病程呈进展性，从发生明显肌无力第1日开始≤3周内达到最大程度的临床面肌无力/面瘫。在4个月内恢复一定程度的功能。
- 对于莱姆病流行地区的患者，需针对该病进行实验室检测。
非典型特征患者需接受诊断性评估，以排查症状的其他原因。临床评估 — 面肌无力的检查包括在静息和运动时评估面部。同侧表现包括睑裂增宽伴下睑下垂、眉下垂、鼻唇沟消失和口角下垂。面部运动的评估包括观察患者对如下指令的反应：闭眼、抬眉、皱眉、露齿、噘嘴，以及绷紧颈部软组织以观察颈阔肌活动 。检查味觉功能的方法是将少量糖(或含糖溶液)置于同侧半边舌头前部，让患者评定其味道，随后再将少量糖放在对侧半边舌头前部，让患者比较两侧的味道，以确定偏侧性味觉受损。评估还包括一般体格检查和神经系统检查。要特别注意外耳有无水疱或结痂(提示带状疱疹)，腮腺内有无占位性病变，以及神经系统检查有无其他表现。尝试定位病变的一些检查手段，如Schirmer试验(检测泪液分泌)、镫骨肌反射及唾液分泌评估等，诊断的准确度中等且实际作用很小。此外，在外科手术研究的患者中，只有6%的患者损害部位符合上述检查的目标位置，即膝状神经节远端。莱姆病的检测 — 对于急性起病的面瘫患者，若有莱姆病流行地区暴露的可能性，尤其是有双侧面瘫或有莱姆病其他临床表现的患者，推荐进行莱姆病血清学检查。应采用双层血清学检测方法，先用敏感的ELISA或用免疫荧光测定(immunofluorescent assay, IFA)代替ELISA，若ELISA或IFA结果为阳性或结果不确定，则行Western印迹检测进行确认。对于在感染后4-6周内出现早期颅神经病变的疑似莱姆病患者，若初始检测结果为阴性，可能需要复测。数周后随访血清学结果通常具有诊断意义。如果莱姆病局限于周围神经系统，则脑脊液检查的作用有限。非典型表现的诊断性检查 — 对于有Bell麻痹非典型特征的患者，需要进行诊断性评估来排除其他病因。检查根据具体的临床特征和最可能的诊断来安排，可能包括神经影像学检查、实验室检查、脑脊液分析和电诊断检查。影像学检查 — 当临床特征或病程表现不典型时，应进行神经影像学检查，以评估面肌无力的结构性病因。对于大多数接受神经影像学检查的患者，建议行脑MRI钆增强序列扫描，以评估面神经和腮腺。MRI–评估面神经和腮腺的脑MRI序列可显示软组织结构并识别Bell麻痹相关的炎症和水肿；还可识别症状的其他原因，如脑梗死或出血，以及脑、面神经或腮腺肿瘤。内耳结构强化，即使没有水疱疹，也可提示带状疱疹。据报道，57%-100%的Bell麻痹患者有局限于面神经的强化。在无症状受试者中也可发现面神经管轻度强化，这是一种正常变异。诊断为Bell麻痹的患者无强化特征可能提示预后良好。CT–不能行MRI或怀疑骨性病变时，可以进行头部和颞骨的高分辨率增强CT检查。影像学复查–对于急性起病的面瘫且初始影像学检查阴性的患者，若7个月时仍有完全弛缓性麻痹，则需复查影像学，以评估有无生长缓慢的肿瘤。实验室检查和其他检查 — 通常仅对以下患者行其他检查(包括实验室检查)：具有非典型面肌无力表现但影像学检查不能诊断的患者，以及有提示其他病因特征的患者。感染性和/或炎症性疾病的实验室检查取决于病史和体格检查结果，可能包括红细胞沉降率、高敏C反应蛋白和血培养。腰椎穿刺进行脑脊液分析可用于识别脑膜炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)或其他炎症性疾病，如结节病和带状疱疹。当面瘫7个月时没有恢复且初始和复查影像学均不能诊断时，需要进行腮腺活检。电生理诊断检查 — 诊断为Bell麻痹的患者很少进行电生理诊断检查，但可用于评估面神经损伤的严重程度以帮助确定预后。其也可作为诊断存在多神经病症状或体征的面肌无力患者(如GBS患者)的手段之一。电生理诊断检查通常包括神经传导检查和肌电图。面神经的NCS检测需在腮腺附近刺激面神经，在眼轮匝肌、鼻肌或下部面肌的表面记录电极测量诱发电位，从而得出反映电极下方肌肉活动的复合肌肉动作电位。瞬目反射(刺激眶上神经)可以在出现症状后的几日内确定面瘫是否为周围性，还可评估轴突传导阻滞的严重程度。症状出现后约10日进行评估，将瘫痪侧CMAP波幅与健侧波幅对比可以估计轴突缺失程度。刺激面神经得出的CMAP值与组织学上变性的运动神经元数目相关；患侧CMAP值为健侧的10%，表明患侧有90%的运动神经轴突变性或缺失。一项研究认为90%的变性是临界值，高于此值则恢复较差，超过98%的变性预示结果极差[68]。90%-98%之间的变性者恢复程度不定，常引起肌无力和联带运动。另一项研究认为临界值为75%变性。起病后20-30日时对患侧面肌进行EMG，可确定肌肉失神经支配以及轴突损害的程度。对于轴突缺失的患者在起病后3个月左右行针极EMG可评估有无面神经亚临床性神经再生的证据。EMG在主动尝试收缩时可能引出部分动作电位，推测神经的连续性仍保留，受损神经有再生的可能性。神经兴奋性阈值检测是另一种电生理诊断技术，通过定量检测产生阈值反应所需的电流来指导判断预后。据报道，3.5mA的电流临界值对应运动NCS中90%的轴突变性，提示预后不良。急性单纯性面神经麻痹可由多种表现类似于Bell麻痹的疾病导致，包括其他可导致周围神经功能障碍的疾病，如带状疱疹感染、莱姆病、中耳炎、GBS、HIV感染、结节病、干燥综合征、原发性和转移性肿瘤 。此外，脑卒中或其他中枢性(脑)疾病可能产生类似于Bell麻痹的“周围性”面肌无力。带状疱疹 — 存在周围性面神经麻痹的患者，若出现耳痛和外耳道水疱，则诊断为耳带状疱疹(Ramsay Hunt综合征)。此外，带状疱疹感染偶尔不伴水疱，称为无疹性带状疱疹。由于存在共同临床特征，无疹性带状疱疹有时可能被误认为是Bell麻痹。皮区感觉倒错或耳痛可能是唯一提示带状疱疹是面肌无力病因的征象。莱姆病 — 面神经麻痹是一种急性神经系统表现，且是莱姆病最常伴发的颅神经病变。莱姆病所致面神经麻痹可能为双侧受累，可能伴或不伴脑膜炎。其他提示疑诊莱姆病的表现包括游走性红斑、乏力、头痛、关节痛和淋巴结肿大。在莱姆病非流行地区或非流行时节，其导致第Ⅶ颅神经麻痹的可能性减小。莱姆病是通过血清学检查来诊断。中耳炎、乳突炎和胆脂瘤 — 面瘫是中耳炎(中耳细菌性感染)的潜在并发症，也可能发生于乳突炎或胆脂瘤。通过观察外耳道、耳周区域和鼓膜可做出诊断。神经影像学也可识别乳突炎和胆脂瘤。伴颞骨岩嵴骨髓炎的严重感染可能引起岩尖综合征，其特征是面神经麻痹伴同侧展神经(第Ⅵ颅神经)麻痹和眶后疼痛。吉兰-巴雷综合征 — 半数以上的GBS患者可能出现通常为双侧对称的面肌无力。面瘫患者若存在对称性进行性肢体无力、其他颅神经表现以及深腱反射减弱，则通常可确定GBS。但在病程早期，具有鉴别意义的症状可能不明显或缺乏。此外，不常见的GBS变异型可能表现为显著的双侧面瘫，但几乎无肢体无力。对GBS有诊断意义的脑脊液分析表现包括蛋白升高伴白细胞计数正常，神经影像学检查可能显示多个颅神经强化。HIV感染 — HIV感染很少引起面瘫或其他单神经病，但可能引起多神经病，通常见于严重免疫抑制者。包括面神经或其他颅神经的多神经病也可能与合并感染带状疱疹、巨细胞病毒、梅毒螺旋体(Treponema pallidum)、结核或淋巴瘤性脑膜炎相关。结节病 — 颅神经病变，包括周围性面神经麻痹，是神经系统结节病的常见表现。面神经麻痹可以是单侧或双侧(同时或相继发生)且可为复发性。神经系统结节病患者可能有其他神经系统表现，包括视神经病变、周围神经病、认知损害和神经内分泌功能障碍。可通过脑MRI显示脑膜或脑实质强化、脑脊液分析显示IgG指升高和单个核细胞增多或者血清学检查来诊断神经系统结节病。Sjögren病 — Sjögren病可导致多种中枢或周围神经系统表现，包括面神经麻痹或其他颅神经病变，尤其是三叉神经分布区感觉丧失。但Sjögren病很少引起单纯性面神经麻痹。神经系统症状可能在诊断干燥综合征之前出现，但患者通常也存在眼干、口干或腮腺增大。肿瘤 — 颞骨、内耳道、桥小脑角或腮腺的瘤性病变可压迫或浸润面神经并导致同侧上下面部肌无力。影响皮质延髓束纤维的脑内肿瘤可导致通常局限于下面部的肌无力。与肿瘤所致面神经麻痹有关的其他表现包括：- 面肌颤搐或痉挛(提示面神经持续刺激)，在肌无力之前出现或与肌无力一起持续存在
各种实体瘤的柔脑膜转移可能导致面神经病和其他颅神经病。可导致面神经麻痹的原发性肿瘤包括面神经鞘瘤和腮腺肿瘤。脑卒中 — 缺血性脑卒中或脑内出血累及运动传导通路所致面肌无力通常表现为口角下垂，但前额和眼睑肌肉不受累。但是，累及脑桥同侧面神经核或面神经束的脑卒中可导致上(前额和眼睑肌肉)、下部(口)面肌无力，类似于Bell麻痹。除了不累及前额的面肌无力外，脑卒中所致面肌无力通常突然起病，可能伴有其他神经系统征象。多发性硬化 — 多发性硬化和相关脱髓鞘疾病可引起多种神经系统症状，包括面部下垂等脑干症状，但面部下垂通常累及面中部，不累及前额。然而，脑桥脱髓鞘病变累及周围面神经纤维时，可能会导致类似Bell麻痹的周围性面肌无力。这些脱髓鞘症状可能还伴有其他脑干特征。Melkersson-Rosenthal综合征 — Melkersson-Rosenthal综合征是一种罕见病，好发于女性，表现为面瘫反复发作、发作性面部肿胀及三裂舌。发病年龄各异，从儿童早期到成年晚期不等。不完全型比经典三联征更常见。水肿组织中可见肉芽肿性炎症。有人提出遗传起源，但原因未知，治疗也未经证实。
