休克
病例2：一名62岁的女性因咳嗽、发热和低氧血症就诊，经鼻咽拭子检测呈甲型流感阳性，开始服用奥司他韦治疗。24小时后，她因高热、胸片显示多灶性阴影和呼吸衰竭需插管，被收治入ICU。血培养和支气管镜支气管肺泡灌洗显示甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染。尽管给予了2升晶体液（30 mL/kg）复苏和适当的抗生素治疗，患者出现进行性低血压。通过右颈内静脉置入中心静脉导管后，其平均动脉压（MAP）为45 mm Hg，中心静脉压（CVP）为11 mm Hg，中心静脉氧饱和度（ScVo2）为89%。动脉乳酸水平为10.2 mmol/L，尿量为10 mL/h。
问题2：关于下一步治疗措施，以下哪项陈述是正确的？
(a) 最好的选择是启动去甲肾上腺素治疗并进行被动抬腿试验，以评估她是否可能对额外补液有反应。
(b) 最好的选择是启动多巴胺治疗。
(c) 最好的选择是继续静脉输液，直到CVP≥12 cm H2O。
(d) 由于容量超负荷的风险，不应给予患者30 mL/kg的液体复苏，也不应给予进一步补液。
(e) 由于ScVo2>70%，组织的氧供应是充分的，因此无需额外治疗。
定义与病因
休克定义为循环衰竭，导致细胞氧利用不足，并出现组织低灌注的证据。低血压通常伴有心动过速，可以是绝对性的（如收缩压<90 mm Hg或平均动脉压（MAP）<70 mm Hg）或相对性的（如基线水平下降40 mm Hg）。组织低灌注的体征包括少尿、意识改变和皮肤冰冷、斑点状或发绀。血清乳酸水平升高是提示低灌注的主要实验室指标，但并不特异。休克按机制分为以下几类：(1) 低血容量或出血性，(2) 分布性，(3) 心源性，(4) 梗阻性（见表4）。
表4：各类休克状态的典型血流动力学与鉴别诊断
| 类型 | CVP或前负荷 | CO（心输出量） | SVR（全身血管阻力） | 示例 |
|---|---|---|---|---|
| 分布性休克 | ↓ | ↑ | ↓↓ | 脓毒性休克、神经源性休克、过敏反应、肾上腺功能不全 |
| 低血容量/出血性休克 | ↓↓ | ↓ | ↑ | 出血、体液丢失（腹泻、呕吐、过度利尿、摄入不足） |
| 心源性休克 | ↑ | ↓↓ | ↑ | 急性心肌梗死、心力衰竭、瓣膜疾病、体外循环后、心律失常 |
| 梗阻性休克 | NA | ↓↓ | ↑ | 大量肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、机械通气时的高PEEP |
注：主要休克类型可根据低血压的主要机制（双箭头）进行分类，关系为MAP = CO × SVR，并结合前负荷的概念。患者可能同时存在多种休克类型（例如，脓毒症患者的明显心肌抑制可导致脓毒性和心源性休克，外伤患者的心包填塞可同时引发梗阻性和低血容量性休克）。梗阻性休克和心源性休克通常会导致CVP升高、CO降低及SVR升高，但具体的右室或左室前负荷影响会因梗阻部位而有所不同。肾上腺功能不全可通过分布性和低血容量机制引起休克。
管理
休克的治疗应首先针对其病因。此外，休克的治疗通常包括静脉输液和/或血管活性药物的组合。传统上，休克中的液体管理是通过CVP和肺动脉楔压的侵入性血流动力学监测来指导的，但RCT研究显示，使用肺动脉导管并无总体益处，且感染、心律失常和肺动脉破裂等导管相关并发症的风险增加。因此，肺动脉导管仅适用于特定情况，例如严重肺动脉高压和/或右心衰竭。
尽管中心静脉导管仍用于血管加压药的输注，但不再推荐在脓毒性休克中以CVP或ScVo2作为液体管理的严格目标。与2001年Rivers的早期目标导向治疗研究不同，三项近期大型多中心RCT（ARISE、ProCESS和ProMISe）显示，以CVP和ScVo2指导的液体复苏策略在脓毒性休克中无显著益处（因此问题2的答案(c)和(e)不正确）。ScVo2>85%的高值在脓毒症中通常并非是良好预后指标，可能提示组织氧利用受损。
相较于静态指标（如CVP、ScVo2或肺动脉楔压），动态体积反应性测量——即评估心脏充盈变化的反应性——更有用。例如，通过脉搏波形分析、经胸或食道多普勒超声、阻抗测量等观察在呼吸周期或被动抬腿时的心搏量变化被认为有用。最近的综述认为被动抬腿可能是最有用的动态测量方法（因此问题2的最佳答案是(a)）。不过，每种方法均有其局限性，目前尚无一种技术被证明具有明确的优越性。最终，休克患者的液体管理需结合所有可用数据进行综合评估。
用于治疗休克的血管活性药物包括增加全身血管阻力的血管加压药和增加心输出量的正性肌力药物。在心力衰竭或心源性休克的情况下，还可能使用减少全身血管阻力的药物。
图3: (A) 血管活性药物的分类与 (B) 各种药物的血管反应类型和强度示意图
概述
血管活性药物分为几类，具体作用根据所激活的受体类型而异：
肾上腺素能正性收缩剂：
β1受体：刺激增加心肌收缩力（正性肌力作用）。
α1受体：诱导血管收缩。
例如，肾上腺素既有β1和α1活性，还具有显著的β2活性。尽管β2可导致平滑肌松弛（如在过敏反应中的支气管扩张作用），但α1的收缩效应占主导作用，使其总体表现为血管收缩剂。
纯血管收缩剂：
包括α1纯激动剂去氧肾上腺素和非肾上腺素能药物加压素，后者作用于血管平滑肌细胞上的V1受体。
血管紧张素II（图中未显示）是另一种非肾上腺素能纯血管收缩剂，通过激活血管平滑肌细胞上的AT1受体发挥作用。
正性肌力血管扩张剂（Inodilators）：
多巴酚丁胺通过β1受体增加心肌收缩力，并通过β2受体诱导血管扩张。
米力农通过抑制磷酸二酯酶3（PDE3）发挥类似的作用。
剂量依赖性效应：
如肾上腺素和多巴胺的作用效果部分取决于剂量的高低（LD为低剂量，HD为高剂量）。
适应症
过敏反应：肾上腺素的β2受体激动效应导致支气管扩张，临床上在治疗过敏性反应中十分重要。
去甲肾上腺素现已被确立为脓毒性休克的一线治疗药物。多项试验和荟萃分析显示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素引起的心动过速（主要是房颤）较少，并可能与较低的总体死亡率相关（因此，问题2中的选项(b)不正确）。加压素通过V1受体激活引起血管收缩，对儿茶酚胺难治性休克特别有效，已被证实在心脏手术后的血管扩张性休克中是有效的升压药，并作为脓毒性休克的二线“节约儿茶酚胺”药物。与儿茶酚胺类药物相比，加压素也较少引起房颤。临床研究中未观察到因V2受体激活而导致低钠血症的风险。最近的大型RCT——VANISH试验研究了加压素对肾功能的影响，结果显示加压素可能减少肾脏替代治疗（RRT）的需求，但这一次要结果还需进一步验证。
血管紧张素II与加压素类似，是一种强效的非肾上腺素能血管收缩剂，最近获批用于脓毒性休克，其已被证明可有效增加血管扩张性休克中的血压。事后分析表明，血管紧张素II可能对伴有急性肾损伤（AKI）并接受RRT的脓毒性休克患者特别有益，但这一次要结果的临床意义仍需进一步研究。需要注意的是，使用血管紧张素II可能会增加血栓事件的风险。
血管活性药物通常会根据初始的MAP目标（≥65 mm Hg）进行调节。近期一项针对脓毒性休克患者的RCT研究较高MAP目标的效果，结果显示总体死亡率无显著差异。然而，亚组分析显示慢性高血压患者可能从较高的MAP目标中获益，表现为减少了RRT的需求，但这种益处伴随房颤发生率的增加。
静脉输液在ICU中的应用
胶体液 vs 晶体液
2018年《AKI核心课程》详细审查了胶体液的使用。尽管胶体液在理论上有优势，但成本较高，多个大型RCT未能证明其益处。此外，证据表明使用羟乙基淀粉溶液会增加AKI发生率，因此通常应避免使用。
生理盐水 vs 平衡溶液
流行病学数据显示，与平衡盐溶液（如乳酸林格液或Plasma-Lyte）相比，0.9%生理盐水可能增加AKI、RRT需求和ICU患者的死亡风险。两项近期单中心、实用性、多次交叉试验比较了平衡晶体液与0.9%生理盐水的效果：SALT-ED试验（n>13,000）评估了急诊科收入非ICU患者，SMART试验（n>15,000）评估了ICU患者。在这两项试验中，使用平衡溶液使得“MAKE-30”复合结局（30天死亡、RRT需求或肌酐水平持续翻倍）的发生率减少约1%。在SMART试验中，脓毒症患者的30天死亡率绝对下降超过4%；在SALT-ED试验中，受益最大的是入院时肌酐水平已升高的患者。有些人对SMART和SALT-ED试验的解读持谨慎态度，而另一些人认为应停止常规使用生理盐水，尤其是在大剂量使用时。正在进行的进一步大型临床试验将提供更多证据。值得注意的是，在特定电解质失调（如低血容量低氯性代谢性碱中毒）患者中，生理盐水应为首选液体。
生理盐水对肾脏的负面影响机制尚不完全明确，可能与其高氯含量有关。假设机制包括氯离子增加导致的肾小管-球反馈（TGF）激活，使肾小球滤过率（GFR）降低，氯离子诱导的血栓烷释放引起的血管收缩，以及酸中毒导致的炎症细胞因子表达增加。
液体超负荷的危害与液体管理时机的重要性
越来越多的观察性研究表明，AKI、ARDS、脓毒症和其他危重疾病患者的液体超负荷与肾功能下降、肾功能恢复机会减少和死亡率增加独立相关。液体超负荷对肾功能的不良影响可能源于静脉充血，这会导致肾静脉高压、肾间质压力增加，最终使肾血流量（RBF）和GFR降低。最新的前瞻性数据也表明，限制液体可能对危重患者（如ARDS或脓毒症）有益。例如，在一项脓毒性休克患者的试验中，限制液体（初期复苏后）改善了肾功能，并呈现出死亡率降低的趋势。
鉴于静脉输液可能带来的益处和危害（见图4），对危重患者进行体积状态的仔细评估至关重要。此外，液体管理应考虑患者病程的时间动态，即所谓的“流动与恢复”过程。具体而言，通常早期需要积极的复苏，而到36至48小时后，转向保守策略并最终采取“去复苏”策略可能最有利。例如，在一项合并ARDS和脓毒性休克（伴或不伴AKI）的患者研究中，死亡率在那些接受充分初期液体复苏后随之采取保守液体管理的患者中最低（这也是问题2中选项(d)不正确的原因）。
图4: 液体超负荷对各器官系统的病理后果
概述液体超负荷会对多个器官系统产生负面影响，尤其是对肾脏功能、心血管系统和呼吸系统。具体病理影响包括：
肾脏
液体超负荷会导致肾静脉充血，增加肾静脉压和肾间质压力，从而降低肾血流量（RBF）和肾小球滤过率（GFR）。
这种静脉充血和肾功能的下降可能会进一步加剧急性肾损伤（AKI）。
心血管系统
增加的体液量会导致心脏负担加重，引起充血性心力衰竭。
心脏充血和循环系统中的过多体液也可能引发高血压和肺水肿。
呼吸系统
体液过多会导致肺间质水肿，增加呼吸道阻力，从而降低气体交换效率。
在重症监护患者中，肺水肿可能导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的恶化。
缩写：
GFR：肾小球滤过率
RBF：肾血流量
图5: 液体复苏策略随重症和脓毒症或其他损伤的免疫反应阶段变化
分阶段的液体管理策略
A阶段（0-6小时）：初始积极的液体复苏（例如，30 mL/kg的静脉晶体液），也称为重症的“流动”阶段。这一阶段重点在于迅速恢复血流量，确保关键器官的灌注。
B阶段（6-36小时）：液体复苏减缓阶段。此时，液体通常仍需补充以应对血管外液体滞留，但应根据需求有针对性地给予，以维持器官灌注。应频繁评估患者的液体反应性，避免不必要的液体负荷。
C阶段（36-48小时）：平衡阶段；此时应停止液体补给，让体液状态达到平衡。
D阶段（48小时后）：流动阶段或“去复苏”阶段。此时应停止输液，允许自发性利尿；对于不能自发利尿的患者，可使用药物利尿或超滤来达到正常血容量状态。
注意：每个患者进入不同阶段的时间可能会有所不同，多次病理打击（如感染或再度创伤）会显著扰乱此过程的进展。
