冯文帅：这个“投入大见效慢”的工作，解决了基层群众未来潜在的就医负担

健康 2024-11-03 09:31 北京

在9月20日～22日举办的“专科领跑2024”县域卫生重点专科建设大会暨县域慢病管理中心建设发展论坛暨第四届县域肿瘤防治中心建设发展论坛期间，围绕时下关注度高的肿瘤防治话题，中国县域卫生融媒体采访了河南省巩义市人民医院副院长冯文帅。

记者丨赵鑫娜

河南省巩义市人民医院

副院长冯文帅

记者：在您看来，为什么要在县域开展慢病管理？

冯文帅：我们的慢病管理中心建设是2018年开始的，在医院领导高位推动下，从高血压这个病种的规范化管理入手，帮助患者控制病情，并借此降低高血压的并发症，减轻群众的就医负担。如今在管的病种已经发展到高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、慢性肾病、脑卒中。去年又把肿瘤也纳入进来了。

慢病管理中心主任由副院长兼任，各相关科室主任担任中心副主任，方便医疗资源的调动。除了全科医学科、老年医学科、中医科等相关科室人员，慢病管理团队目前有14名专职人员，负责慢病患者的随访、与村卫生室、乡镇卫生院的远程会诊，还有下乡培训、义诊等活动。

依托医共体，我们搭建了妇幼保健体系、延续护理体系、医养结合体系中医药体系等，在做好慢病管理的基础上再提供一系列延续服务。从婚前体检、不孕不育治疗，到孕期保健、家庭化产房、月子中心、儿童保健，再到老年群体的医养结合。我们打造的全生命周期健康照护系统已经初具雏形。

诚如乔来军书记所言，患者外流是当下困扰县医院发展的最大难题。患者外出就医的不便也是群众就医体验感不好的主要堵点。我们以慢病管理为抓手，可以逐步增加患者对县医院的信任。并借助中国式现代化县域医疗服务体系，让越来越多的老百姓在家门口就能看好病。

记者：贵院在慢病管理方面取得了哪些成效？

冯文帅：巩义市位于河南省省会郑州和古都洛阳之间，是全国经济百强县，常住人口有85万。慢病管理是一个庞大的工程，离不开信息化的支撑。

2018年，医院内部系统亟待更新，当时在市委市政府的大力支持下搭建了全民信息平台，把市、镇、村三级医疗网络和公共卫生系统全部打通。

在慢病管理中心的信息平台上，巩义市每个乡镇、村分别有多少慢病患者都一目了然，每个病种可以具体到村、家庭医生管理小组。每个人的历史就诊信息、公共卫生信息，全部都以时间轴的形式清晰呈现。

在管理的过程中，我们实现了医防融合的落地。比如，一位村民到村卫生室就诊，如果村医拿不准，可以直接联系总医院慢病管理中心在值班的全科医师。全科医师能解决的就解决。假如专科水平要求高，再邀请专科医师进行远程会诊，让群众“少跑路”。

经过主诊医生、家庭医生的审核，被纳入慢病管理的患者，在医共体内任何一家医疗机构就诊时，数据被上传到信息平台后，均会自动推送到公共卫生系统，并同步到其签约的家庭医生的服务端。如果数据异常，家庭医生会及时联系或随访，确定异常出现的原因，并对下一步治疗提供指导。

我们建立了严格的考核机制来确保工作落地。总医院公共卫生部通过线上、线下的方式进行监督考核，并通过公共卫生资金的拨付进行绩效的奖惩。

我们在预防方面也开展了很多工作。比如，每年的8月中下旬举办健康文化节。今年已经是第14届了。每次都用一周的时间，通过医生、护士自编自演的情景短剧、相声、小品以及当地的河洛大鼓等群众喜闻乐见的内容，传播健康理念。每天晚上都上千的群众来参加，取得了不错的效果。

总医院要求各科室的主任、副主任拍摄健康教育视频，在总医院、乡镇卫生院的走廊、病房播放，指导患者规范用药、合理预防等，在群众中反响还不错。

我们还计划让市级家庭医生用3年时间走遍100个村，到村里为贫困老人、行动不便的老人提供健康体检、测心电图、量血压、颈动脉彩超等上门服务，让群众健康得到保障。

在提升基层水平方面，村医是薄弱的一环。针对村医年龄普遍偏大、知识结构老化等问题，我们通过组织名医名家到乡镇卫生院场讲课、远程教学等形式来培训村医，我们的目标是培训100场，目前已经完成50余场。

同时，我们对村医进行统一考核管理。以前家庭医生团队重签约轻履约、重治轻防，存在虚报的问题，现在我们要求履约时要把给患者检查的照片上传到系统，并综合考核确保数据的真实性。

现在群众的健康理念比原来提升了不少。我们也相信，慢病管理做好了，老百姓的慢病发病率最终会降低。

记者：慢病管理投入大见效慢，贵院是如何调动人员积极性的？

冯文帅：做慢病管理不像在门诊看病，患者今天来了，基本几天后病就好了，医生的成就感也很强，慢病管理需要时间的积累。就像我们乔来军书记说的那样，对老百姓的利好，需要从长远来看，也可以说，这是一件福泽后人的事。

对慢病管理人员来说，成就感没那么强。如何调动积极性？除了正常工资之外，我们增加了相应工作的绩效奖励，比如下乡活动，为患者提供更换尿管、测黄疸、伤口换药等家庭延续服务都有相应的收入，我们还给与慢病管理人员适当的积分奖励，便于职称晋升。

开展慢病管理工作以来，我们感觉最明显的是，脑血管、心脏病等患者的住院率、平均住院日逐年下降，均次住院费用降低了，门诊量明显增多了，也意味着群众意识增强了，知道有症状及时来医院了。从乡镇卫生院上转，病情平稳后转回去的患者也越来越多了，说明乡镇卫生院有能力承接住这部分患者了。能感觉到，老百姓对医院的粘性、信任感在逐渐增加。

记者：贵院慢病管理接下来有什么规划？

冯文帅：可以说，现在的慢病管理中心，既当运动员又当裁判员。下一步我们打算把专病化管理＋全科管理（慢病中心）逐步推开，临床科室和慢病管理中心共同管理慢病的不同阶段。

也就是说，住院患者刚出院由每个科室的医生来管理自己的患者。我们要对医生的这种管理进行考核，使工作做得更细、更精、更实。病情稳定后，再由慢病管理中心来跟进实施分级管理。

对于会不会增加医生工作量的问题，我们计划通过改造信息系统来减轻人工操作。比如，患者出院之后，信息系统会根据管理方案定期推送随访信息给患者并提醒及时复查，医生再结合具体情况开展针对性管理工作，这样一来，减轻了医生的简单重复的工作，管理更加精细化。

记者：您觉得慢病管理还有哪些难点？

冯文帅：近年来，我们通过信息化积累了大量的数据，如何通过数据进行科研是当下的一个难点。我们尝试与上级医院专家合作，参加了北京协和医院、北大人民医院的研究项目。我们开设了高血压科，参加了多项国家级的高血压项目。科研是县医院的普遍短板，我们目前还在不断积累经验。

记者：参加这次大会，您最大的感受是什么？

冯文帅：我特别关注两个方面，一个是慢病管理，一个是肿瘤学科建设，这也是我们县医院当前发展的重点工作。我感受最深的是在大会上了解到专家对国家最新政策的解读，也学习了兄弟单位的建设经验，感觉受益匪浅。

内容审核

一审：赵鑫娜

二审：张园园

三审：梁蕾

—End—

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