案例：病历书写不规范——
未出具会诊单、病历记录不准确
某患者与某医院产生医疗事故争议，经市医学会鉴定，认定该医院在诊疗过程中存在明显的病历书写缺陷医疗过错行为。
经患者家属投诉，执法机关调查发现，患者住院病历中记录“……经心外科医师会诊，建议可转心外监护室继续治疗，并评估有无心脏移植指征……”，而事实上，涉事医师只是电话沟通了心外科医师，未发出会诊申请、未出具会诊单，病历记录不准确、不规范；患者8月25日转出记录中“遂于8月25日更换ECMO管路……”与8月23日处置（治疗）记录中“今日给予患者更换ECMO管路……”时间矛盾，涉事医师未按规定如实填写病历。
执法机关认定，该院上述行为违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，遂依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项，对该院作出行政处罚决定。
相关法律条文：
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
案例：病历不完整、封存不规范、
实习和进修医生代替上级医师签字等
患者投诉某医院封存病历问题、病历完整性问题以及医师签字问题。执法机关经调查发现，该医院未按《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等要求设计书写麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录；该医院病案（病历）封存、启封制度中未对封存病历开列封存清单进行要求和规定，实际工作中未要求病案室工作人员对封存病历开列封存清单，病案室工作人员实际工作中亦无封存清单程序；该医院进修医生王某在病历中代替上级医师张某签字，医师张某未尽到病历书写过程中的审核签字责任，默许下级医师、规培医师、实习医师代其在患者病历中签字。
以上事实违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第二十四条第一款的规定，执法机关依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项、第（七）项的规定，作出行政处罚决定。
相关法律条文：
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条 发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
案例：封存的病历资料不完整
有患者投诉某医院封存病历问题，并提交了法院审理过程中委托司法鉴定机构作出的鉴定结论，鉴定结论表明，该院提交的封存病历资料中未见相应的检验报告单。
执法机关调查后认定，该院给患者复印提供的病历当中缺少2020年12月24日前及2021年1月6日（报告时间）4张纸质检验报告单，违反了《医疗纠纷预防与处理条例》第十六条第一款的规定，遂依据《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条第（九）项的规定，对该院作出行政处罚决定。
相关法律条文：
《医疗纠纷预防与处理条例》第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。
芝罘疾控
供稿：姚 建
编辑：林明俊
终审：付竹霓
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