1. 高流量鼻插管（HFNC）除了供氧之外还有其他好处吗？
HFNC 使用的设备如图 9.1 所示。高流量鼻插管的主要优点是高流量，可最大限度地减少室内空气稀释，从而能精确提供高浓度氧气。因为氧气是通过鼻导管而不是面罩进行输送，因此治疗中断的情况较少。进入鼻腔的高流量可有效冲洗上气道，降低死腔，从而减少分钟通气需求。研究报告一致表明，使用 HFNC 时呼吸频率会降低。进入咽部的高流量会抵消呼气流量，从而产生持续气道正压 (CPAP) 效果。闭口时，每增加 10 升/分钟的流量，可增加约 1 厘米 H2O 的 CPAP，但张开嘴巴时，这种 CPAP 效应可能会丧失。通过上气道提供的高流量也会降低吸气阻力，从而减少呼吸功。
【这张图展示了高流量鼻插管（HFNC）系统的组成部分。具体组件如下：
1. Flow Meter（流量计）：用于测量氧气流量，确保提供所需的氧气流速。
2. Air-oxygen blender（空气-氧气混合器）：用于混合空气和氧气，调节氧气浓度。
3. Active humidifier（主动加湿器）：用于加湿吸入的气体，防止患者的气道干燥。
4. Heated inspiratory circuit（加热吸气管路）：用于加热吸入的气体，提供温暖湿润的空气，增加患者的舒适度。
5. Nasal cannula（鼻插管）：用于将加湿和加热后的氧气输送到患者的鼻腔。
这张图帮助理解高流量鼻插管系统的工作原理和各个组件的功能。】
2. 何时使用 HFNC？
现有证据支持将 HFNC 用于特定的急性低氧血症呼吸衰竭患者，也可用于预防低氧性呼吸衰竭，如拔管后和插管期间。Frat 等人对急性低氧性呼吸衰竭患者进行随机分组，分别接受 HFNC、面罩标准氧疗或无创正压通气 (NIV)。28 天插管率分别为 HFNC 38%，标准氧疗 47%，NIV 50%。PaO2/FIO2 ≤200 的亚组使用 HFNC 的插管率低于其他两种方法 (P = .009)。标准氧疗与 HFNC 相比，90 天内死亡的危险比为 2.01 (95% CI 1.01-3.99)；NIV 与 HFNC 相比，90 天内死亡的危险比为 2.50 (95% CI 1.31-4.78)。
3. 拔管后是否应使用 HFNC？
Maggiore 等人比较了 105 名拔管前 PaO2/FIO2 ≤300 患者在拔管后使用引气面罩和 HFNC 的情况。需要再次插管的患者较少 (HFNC 4% 对比 21%；P = .01)，而且 HFNC 组对任何形式呼吸机支持的需求低于传统氧气组。使用 HFNC 时，PaO2/FIO2 更高，与界面和气道干燥相关的不适感更少，界面移位现象较少，饱和度降低现象也较少。目前的证据不支持在拔管后常规应用 HFNC，该疗法应仅限于明显出现低氧血症的患者。Futier 等人发现，与标准氧疗相比，拔管后直接使用 HFNC 并不能有效降低腹部手术后低氧血症的发生率，在肺部并发症和住院时间方面也没有差异。
4. 临床使用 HFNC 的实用方法是什么？
使用 HFNC 的实用方法如图 9.2 所示。启动 HFNC 时的流量应为 50 升/分钟，保持该流量并降低 FIO2，前提是 SpO2 超过 90%。注意是降低 FIO2 而不是流量。如果 FIO2 达到 ≤0.4，则可以考虑改用常规氧疗法。有些患者会对 50 升/分钟的流量感到不适，应降低流量以提高患者的耐受性。开始使用 HFNC 时，需密切监测患者。如果在流量为 50 升/分钟、FIO2 为 0.5 时 SpO2 无法维持，则应慎重考虑升级护理（如插管）。使用 HFNC 不成功可能会导致插管延迟和呼吸衰竭患者的临床预后恶化。
【这张图展示了高流量鼻插管（HFNC）在治疗低氧血症急性呼吸衰竭中的使用流程图。具体流程如下：
1. 起始条件：患者存在低氧血症（SpO₂ < 90% 或 PaO₂ < 60 mm Hg），但没有高碳酸血症。
2. 使用低流量鼻插管：给患者使用低流量鼻插管（≤ 6 L/min）。
3. 评估效果：
- 如果 SpO₂ > 90% 或 PaO₂ > 60 mm Hg 且无高碳酸血症，继续使用低流量氧疗。
- 如果 SpO₂ 仍然 < 90%，则转向使用高流量鼻插管（HFNC），流量为 50 L/min，FIO₂ 为 1。
4. HFNC 使用中：
- 如果 SpO₂ > 90%，继续使用 HFNC，调节 FIO₂ 使 SpO₂ 保持在 90-96% 之间，维持流量在 50 L/min，同时降低 FIO₂（根据患者耐受性逐渐减少流量）。
- 如果 FIO₂ 达到 0.4 且 SpO₂ 仍然 > 90%，则考虑改用低流量常规氧疗。
- 如果 SpO₂ 仍然 < 90%，则考虑升级护理（如插管）。
这张图帮助医护人员理解在低氧血症急性呼吸衰竭情况下，如何使用 HFNC 以及何时需要升级护理。】
5. CPAP 和 NIV 有何不同？
面罩式 CPAP 对气道施加的压力大于大气压（图 9.3），但患者的自主呼吸是通气的必要条件。而 NIV 则是在吸气时施加大于呼气压力的压力，因此可以提供呼吸辅助。潮气量通常由面罩所承受的压力和患者的吸气力度共同决定。对于 NIV，吸气压力通常称为吸气气道正压 (IPAP)，呼气压力称为呼气气道正压 (EPAP)。
【这张图比较了无创通气（NIV）、持续气道正压通气（CPAP）和高流量鼻插管（HFNC）在气道压力、胸膜压力和潮气量方面的不同特性。
1. NIV（无创通气）：
- 气道压力（Airway Pressure）：显示了吸气时的正压（IPAP）和呼气时的正压（EPAP）。
- 胸膜压力（Pleural Pressure）：随着吸气和呼气的周期性变化，表现出较大的波动。
- 潮气量（Tidal Volume）：呈现出明显的周期性波动，表示通过通气设备提供的呼吸辅助。
2. CPAP（持续气道正压通气）：
- 气道压力（Airway Pressure）：显示了一个持续的正压，不区分吸气和呼气的压力。
- 胸膜压力（Pleural Pressure）：随着呼吸周期的变化表现出规律的波动，但波动幅度较NIV小。
- 潮气量（Tidal Volume）：显示出周期性波动，表明患者在自主呼吸过程中得到持续的正压支持。
3. HFNC（高流量鼻插管）：
- 气道压力（Airway Pressure）：显示了一个相对较低的持续正压，但没有如NIV和CPAP那样明显的正压变化。
- 胸膜压力（Pleural Pressure）：显示出与呼吸周期相一致的波动，但波动幅度最小。
- **潮气量（Tidal Volume）：显示出周期性波动，表明患者在自主呼吸过程中通过高流量鼻插管获得一定的气道正压支持。
这张图帮助理解三种呼吸支持方式在不同生理参数上的影响，说明了NIV提供呼吸辅助，CPAP提供持续的气道正压，而HFNC则提供少量的CPAP效果。】
6. 何时使用 CPAP？
急性心源性肺水肿患者使用 CPAP 可降低死亡率。研究显示，死亡率风险比为 0.64（95% CI 0.44-0.92）。对于急性心源性肺水肿，CPAP 和 NIV 的治疗效果相似。CPAP 也可为术后低氧血症患者和呼吸衰竭患者带来益处，尤其是血液系统恶性肿瘤患者出现低氧血症呼吸衰竭时。
7. 低氧血症呼吸衰竭是否应使用 NIV？
对于无高碳酸血症的新生低氧血症呼吸衰竭，是否使用 NIV 还存在争议。对于急性心源性肺水肿和术后低氧性呼吸衰竭，使用 NIV 是有必要的。然而，在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中使用 NIV 时应谨慎，特别是当 PaO2/FIO2 ≤200 时。NIV 可以减少吸气量，但在吸气压力较高时，潮气量难以满足肺保护性通气的要求。单中心研究报告显示，与口鼻面罩相比，使用头盔接口进行 NIV 效果更好，但在广泛采用这种方法之前，还需要对该研究进行重复。
8. 拔管后何时使用 NIV？
NIV 可降低再次插管的风险（风险比为 0.46，95% CI 为 0.25-0.84），对有拔管失败风险的患者有生存益处（相对风险为 0.63，95% CI 为 0.40-0.99）。拔管失败的风险因素包括高碳酸血症、既往拔管失败、慢性阻塞性肺病（COPD）病史或充血性心力衰竭以及并发症。在这种情况下，患者应在自主呼吸试验（SBT）成功后直接拔管至 NIV。对于成功完成 SBT 但在术后 48 小时内出现呼吸衰竭的患者，应谨慎使用 NIV，此时 NIV 仅适用于高碳酸血症呼吸衰竭的患者。
9. 拔管后何时使用 HFNC 或 NIV？
一般来说，HFNC 用于低氧性呼吸衰竭，NIV 用于高碳酸血症性呼吸衰竭。但也有例外情况，例如在低氧血症呼吸衰竭时使用 NIV 而不是 HFNC，用于充血性心力衰竭引起的低氧性呼吸衰竭。证据不支持拔管后常规使用 NIV 或 HFNC。
10. 急性呼吸衰竭患者使用 NIV 是否有禁忌症？
需要紧急插管的患者（呼吸停止、意识严重不清、需要气管插管保护气道或不愿接受 NIV 的患者）不应使用 NIV。
11. NIV 应使用什么接口？
有多种接口可用于 NIV（图 9.4）。在急性呼吸衰竭情况下，最好使用可覆盖口鼻的接口（如口鼻面罩、全罩式面罩、头盔）以尽量减少口漏。重要的是，所选接口必须非常合身，以最大限度地减少泄漏和提高舒适度。
【这张图展示了无创通气（NIV）使用的不同接口类型。每种接口类型都对应了不同的使用场景和患者需求。具体说明如下：
1. A: Oronasal mask（口鼻面罩）：
- 覆盖口鼻的面罩，可以有效减少漏气，适用于需要较高通气支持的患者。
2. B: Nasal mask（鼻面罩）：
- 仅覆盖鼻子的面罩，适用于呼吸较为稳定且能通过鼻子呼吸的患者。
3. C: Nasal pillows（鼻枕）：
- 插入鼻孔的装置，适用于较轻的呼吸支持，舒适度较高，但在高流量下可能会有漏气问题。
4. D: Total face mask（全脸面罩）：
- 覆盖整个面部的面罩，可以提供全面的密封性，适用于需要高流量、高压力支持的患者，减少面部压力点。
5. E: Hybrid mask（混合面罩）：
- 结合了口鼻面罩和鼻枕的特点，适用于需要高效通气支持且有面部特殊需求的患者。
6. F: Helmet（头盔）：
- 覆盖整个头部的装置，适用于长时间通气支持，减少面部压力和不适感。
这些接口类型提供了多种选择，医护人员可以根据患者的具体情况选择最合适的接口，以提高通气效果和患者的舒适度。】
12. 在 NIV 期间如何避免皮肤破损？
可以通过正确收紧绑带、在面罩和面部之间使用隔离胶带或缓冲材料、选择适当的接口尺寸和类型以及旋转接口来避免皮肤破损。与口鼻面罩相比，全脸面罩的皮肤破损风险可能更低。常见的错误是过紧收绑带，试图控制泄漏，这通常不会成功，还可能增加患者的不适感和耐受性，导致面部皮肤破损。可以在鼻梁上贴胶带（如水胶体敷料）以防止皮肤破损，但在皮肤严重破坏后，这种方法效果不佳。
13. NIV 应该使用哪种呼吸机？
双级呼吸机使用鼓风机和单肢回路来产生吸气和呼气压力，通常使用单肢回路。这些呼吸机通常具有良好的泄漏补偿功能。采用单肢回路的双级呼吸机没有呼气阀，而是在靠近患者的回路中或接口处设置一个呼气口，用于排出二氧化碳。过去，使用双肢回路和呼气阀的重症监护呼吸机不能容忍泄漏。然而，新一代重症监护呼吸机的 NIV 模式具有泄漏补偿功能。双级呼吸机在泄漏补偿和患者与呼吸机同步性方面优于用于 NIV 的重症监护呼吸机，尽管部分重症监护呼吸机的 NIV 模式与双级呼吸机不相上下。在急症护理应用中，最好使用带搅拌器的呼吸机，以实现从 0.21 到 1.0 的精确 FIO2 输送，但某些双级呼吸机无法做到这一点。
14. NIV 应采用哪种模式？
NIV 最常用的是压力支持。在双级呼吸机上，可通过设置 IPAP 和 EPAP，压力支持水平是 IPAP 和 EPAP 之间的差值。可使用自适应压力模式，如平均容积保证压力支持（AVAPS），但不推荐使用这些模式，因为如果患者努力导致潮气量超过平均值，这些模式会降低支持水平。可以使用压力控制，并提供后备速率和固定吸气时间。双级呼吸机通常使用自发/定时（S/T）模式。在 S/T 模式下，患者接受压力支持，但如果患者的呼吸频率低于呼吸机上设定的频率，呼吸机会进行压力控制。比例辅助通气 (PAV) 和神经调节通气辅助 (NAVA) 不常用于 NIV，但其优点是患者与呼吸机的同步性更好。
15. 如何知道 NIV 是否失败？
即使对患者进行了适当选择，一些患者仍会因疾病进程的发展而导致 NIV 失效。开始使用 NIV 时，临床症状可能不明显，但如果 NIV 两小时后症状仍持续，则更能明确预测 NIV 失败。因此，在开始使用 NIV 1 到 2 小时后评估临床轨迹以确定反应非常重要。如果气体交换和症状在使用 NIV 后数小时内仍未改善，则应升级护理（如插管）。一个值得关注的问题是，不适当地使用 NIV 时间过长可能会导致插管延迟，从而增加死亡率。
16. 在 NIV 过程中，有哪些实现同步的实用方法？
对 NIV 的良好耐受性与其成功有关，而舒适度的提高则与同步性的改善有关。不同步通常与漏气有关，因此减少接口泄漏并使用具有良好泄漏补偿功能的呼吸机应能降低不同步程度。不同步也可能与潜在的疾病过程和呼吸驱动有关。调整呼吸机设置（如吸气和呼气压力水平、触发灵敏度、上升时间、流量循环标准和反向速率）可解决某些患者的不同步问题。PAV 和 NAVA 模式可能对某些患者有帮助，但通常要通过反复试验才能确定最佳解决方案。
17. NIV 期间是否需要加湿？
为了提高舒适度和耐受性，在 NIV 期间进行适当的加湿是必要的。虽然主动加湿或被动加湿都可以使用，但主动加湿更为有效，不会在回路中引入额外的死腔。研究表明，使用被动加湿会导致高碳酸血症患者在 NIV 期间二氧化碳排出减少，尽管分钟通气量增加。然而，随机对照试验显示，接受主动加湿或被动加湿 NIV 的受试者在插管率方面没有差异。
18. 能否在 NIV 和 HFNC 期间使用气雾剂？
现有证据支持在 NIV 期间使用气雾剂。可以使用雾化器或计量吸入器（带间隔器），前提是该装置必须位于回路泄漏口和面罩之间。还需要对 HFNC 期间的气溶胶输送进行临床研究，但现有的体外研究表明，HFNC 期间可以输送气溶胶。
19. 如何启动 NIV？
方框 9.1 列出了启动 NIV 的建议。
【这张图是一个关于启动无创通气（NIV）的实用建议框图。它提供了在临床实践中启动 NIV 时需要考虑的一些关键步骤和注意事项。具体内容如下：
1. 选择适合的患者：
- 选择那些可能从 NIV 中受益的患者，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重或心源性肺水肿的患者。
2. 选择合适的通气机：
- 选择符合患者需求并具有良好漏气补偿算法的通气机。最常见的模式是压力支持通气。
3. 选择正确的接口：
- 对于急性呼吸衰竭，通常使用口鼻面罩。避免使用过大的面罩。如果患者不能耐受口鼻面罩，可以尝试全脸面罩。
4. 向患者解释 NIV：
- 向患者解释 NIV 的过程和目标及其替代方案，这对于急性呼吸衰竭患者尤为重要，因为他们可能会对面罩感到极度恐惧。
5. 消音报警并从低设置开始：
- 即使设置较低且不足以达到治疗效果，也要开始让患者适应面罩和压力。
6. 在启动 NIV 时握住面罩：
- 这有助于患者适应面罩。
7. 固定面罩：
- 常见错误是将面罩绑得太紧，这会降低患者耐受性并增加面部皮肤破损的风险。
8. 调整压力支持：
- 逐渐增加吸气压力，同时观察辅助呼吸肌使用和呼吸频率，避免潮气量超过理想体重的 8 mL/kg。
9. 调整 FIO2 以达到 SpO2 > 90%。
10. 避免吸气压力超过 20 cm H2O：
- 过高的吸气压力会降低患者舒适度并增加胃充气的风险。
11. 根据触发努力调整呼气压力（PEEP）：
- 以平衡 COPD 急性加重时的自发 PEEP。
12. 持续对患者进行指导和安抚：
- 根据患者的舒适度和治疗依从性进行调整。如果患者在移除面罩后没有急性失代偿，可以给患者提供 NIV 的休息时间，在休息期间可以使用 HFNC。
13. 评估 NIV 的成功与否：
- 在启动 NIV 后 1-2 小时内评估是否有改善迹象，如果没有，考虑替代疗法（如插管）。
这个框图提供了在启动 NIV 时的详细指导，有助于提高治疗效果和患者舒适度。】
20. 是否应始终在重症监护室进行 NIV 管理？
尽管有观点认为，所有急症护理中的 NIV 都应在重症监护室启动，但由于重症监护室床位有限，这种做法往往不切实际。选择合适的 NIV 使用场所需要考虑患者对监护的需求、监护病房的监护能力、现有的技术和人员资源（医生、护理和呼吸治疗），以及工作人员的技能和经验。NIV 通常在急诊科启动，然后将患者转至重症监护室。减压病房是 NIV 的理想场所。由于缺乏重症监护室病床，许多医院不得不在普通病房管理一些接受 NIV 治疗的病人，只要有合适的监护设备和训练有素的医护人员，这种做法是安全的。
21. 如何断开 NIV？
通常没有正式的方法让患者断开 NIV。一般情况下，患者会根据自身需求、面部卫生或口服药物的需要而暂停 NIV。如果患者病情恶化，则恢复 NIV 治疗，否则将中断 NIV。
22. NIV 会引起哪些并发症？
NIV 的轻微并发症包括面罩不适、泄漏导致的轻度不同步、加湿不足导致的上气道不适以及轻度胃充气。更严重的并发症包括面部皮肤破损、胃胀气、反流和吸入，以及胸内正压对血液动力学的影响。严重并发症并不常见。
【这张图列出了无创呼吸支持的关键点，提供了一些关于高流量鼻插管（HFNC）和无创通气（NIV）的重要信息。具体内容如下：
关键点：无创呼吸支持
1. HFNC 用于急性低氧性呼吸衰竭的患者：
- 高流量鼻插管（HFNC）适用于急性低氧性呼吸衰竭的患者。
2. HFNC 的额外好处：
- 除了提供精确的高浓度氧气外，HFNC 还可以冲洗上呼吸道的死腔，减少吸气阻力，并产生小量的持续气道正压（CPAP）效果。
3. 面罩 CPAP 的使用：
- 面罩持续气道正压通气（CPAP）用于治疗心源性肺水肿、术后低氧血症以及血液系统恶性肿瘤患者的低氧性呼吸衰竭。
4. NIV 的主要适应症：
- 无创通气（NIV）的主要适应症包括 COPD 急性加重、急性心源性肺水肿、术后呼吸衰竭以及预防拔管失败。
5. 推荐的接口类型：
- 对于急性呼吸衰竭，推荐使用覆盖鼻子和嘴巴的接口。
6. 皮肤破损是可避免的并发症：
- 皮肤破损是 NIV 使用过程中一个重要但可避免的并发症。
7. 漏气补偿的重要性：
- 在选择 NIV 通气机时，漏气补偿是最重要的考虑因素。
8. 气溶胶治疗的结合：
- 气溶胶治疗可以与 NIV 和 HFNC 结合使用。
这些关键点为医护人员在临床实践中使用 HFNC 和 NIV 提供了重要的指导，帮助优化患者的呼吸支持治疗。】
