本期·科普专家
2024.11.11 / 王子钰
脑梗是否为全身麻醉禁忌症
本期科普内容责任人丨王子钰
HEALTH SCIENCE
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一、什么是脑梗?
脑梗，俗称中风，是由于局部脑组织缺血、缺氧导致的软化坏死。其主要原因是脑血管粥样硬化和血栓形成，造成血管内狭窄甚至闭塞，导致局部急性的脑供血不足。此外，其他部位（如颈动脉、心房等）的血栓脱落，或气体沿血液循环进入脑血管，也可能造成供血不足，从而产生相应部位的组织软化坏死。还是一种称为腔隙性脑梗，俗称小中风，是高血压造成小动脉硬化而引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死。脑梗常常表现为头痛、头晕、口角歪斜、肢体无力、步态不协调、瘫痪甚至昏迷。轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，数分钟内可自行恢复，即短暂性脑缺血发作（TIA）；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以造成昏迷死亡。
手术中或手术后30天内出现的缺血性梗死可以被称为围术期缺血性脑卒中，具有死亡率高以及术后多发的特点。其围术期死亡率可以达12%-33%，二次卒中的死亡风险甚至可高达60%。在术后的48小时内卒中的发生率大约为60%，在术中及苏醒过程中亦有发生率。
二、哪些患者术后脑梗风险较高？
对于个人而言术后脑梗的高危因素包括：
1.高龄；2.女性；3.脑卒中史；4.短暂性脑缺血发作；5.肾功能衰竭(肌酐177mol/L，或已行透析)；6.糖尿病；7.房颤；8.充血性心力衰竭；9.心脏瓣膜病；10.需要药物控制的高血压；11.慢性阻塞性肺疾病；12.吸烟史；13.严重的颈动脉狭窄或闭塞术前贸然中断抗凝治疗；14. 6个月内的心肌梗死或不稳定心绞痛，若存在5个及以上的危险因素即可被定义为高危人群。
除了个人因素外，手术因素以及术后并发症也会增加脑梗的风险。手术因素包括：急诊手术、手术类型（心脏、大血管、腹部、骨科、移植手术）、手术时间较长、心脏手术中动脉阻断等。据统计不同的手术类型其脑梗的发生率也不同：头颈部手术（0.7%-4.8%）；肺叶或肺段切除术（0.6%-0.87）；膝、髋关节置换术（0.2%-0.4%）；结肠部分切除术（0.7%）；脊柱手术（0.48%）；普通外科手术（0.08-0.7%），由此可见头颈外科手术对于术后脑梗来说是相对高危的手术。术后出现心衰、心梗、心率失常、失血、长时间卧床也会增加脑梗的发生率。
三、脑梗患者术前是否应该停用抗凝药物？
有动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性(小血管闭塞型)或隐源性的非心源性缺血性脑卒中或TIA病史的患者，需抗血小板药物进行长期预防，药物包括阿司匹林、氯吡格雷或复方阿司匹林-缓释双嘧达莫。在术前氯吡格雷常规停用七天。对于阿司匹林患者术前可不停药，对于出血风险较高的手术需酌情停药。存在房颤的脑梗患者，华法林术前7日停药，新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群）术前2-3天停药。高危患者停用抗血小板治疗可能会增加脑卒中风险，此时可以选择使用低分子肝素替代治疗至术前一日。
四、存在高危因素患者术前如何调整？
1.高血压
合并高血压的患者建议术前血压控制目标小于等于140/90mmHg，理想应小于等于130/80mmHg。
2.高血糖
重症患者高血糖应使用胰岛素，血糖控制在7.8-10mmol/L。非重症患者建议空腹血糖控制低于7.8mmol/L，随机血糖低于10mmol/L。控制血糖仍需考虑年龄、疾病进展、生活方式等，同时需要避免低血糖的发生。对于老年患者，建议糖化血红蛋白控制低于7%。
3.高脂血症
血脂异常的患者术前维持血脂在正常范围，继续规律服用他汀类药物。
4.房颤
持续性房颤患者术前需控制心室率在100次以下；对于不能耐受长期抗凝治疗的非瓣膜醒的房颤患者，推荐行左心耳封堵术。
5.颈动脉狭窄
颈动脉狭窄>50%且合并临床症状（近6月脑梗或TIA发作）的患者，建议在症状出现后3月内行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术。
五、脑梗患者行全麻手术的时机？
对于脑梗患者目前手术时机无明确的定论，推荐的手术时机多为急性脑梗后1-6个月。有脑梗病史的患者3月以内，围术期再发脑缺血的风险最高，9个月趋于平稳。因此，对于既往有脑梗死患者建议择期手术延迟至6个月，如果病情允许可延长至9个月，以降低围术期再发脑梗的风险。若为限期或急诊手术，时机的选择需要充分权衡获益以及风险。
脑梗患者围术期脑梗的发生率正逐年增高，且相较于非手术患者死亡率更高，预后也更差。因此术前合理使用抗凝药物、降低危险因素、选择合适的手术时机是至关重要的。
六、总结与建议
脑梗作为一种严重的脑血管疾病，不仅影响患者的生活质量，还可能带来严重的生命威胁。因此，预防脑梗的发生以及术后管理至关重要。
最后，我们强调，脑梗的预防与治疗是一个长期的过程，需要患者、家属以及医疗团队的共同努力。通过科学合理的预防和治疗措施，我们可以有效降低脑梗的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
希望本科普内容能够帮助大家更好地了解脑梗的相关知识，增强预防意识，并在必要时及时就医，接受专业的诊断和治疗。让我们共同努力，为健康护航！
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