选择合适的器械以应对粗大回旋支病变极为重要！本期来自中国康复研究中心的杨威团队的病例，为我们展示了如何因时制宜制定手术策略及术后患者管理方案？精彩病例不容错过！
简要病史
姓名：田某，性别：男，年龄77岁
主诉：间断胸闷憋气10余天
现病史：患者10余天前无明显诱因白天出现胸闷憋气,程度中等,伴胸骨后闷痛,无肩背部放射痛,无心悸出汗,无头晕黑矇,无咳嗽咳痰,无反酸烧心等伴随不适,含服速效救心丸后约几分钟可缓解。此后上述胸闷不适间断发作2-3次,症状性质同前。4天前就诊于我科门诊,行心电图检查示窦性心律，ST段压低T波改变。考虑冠心病,予加用“单硝酸异山梨酯片”口服，患者仍间断于活动后发作胸闷憋气胸痛,症状性质同前,含服速效救心或单硝酸异山梨酯后几分钟可缓解,为求进一步诊治拟“冠心病”收入我科。
既往史：高脂血症病史2年，既往服用他汀类药物出现肌痛及肌酶升高，目前口服血脂康0.6gbid治疗; 脑梗塞病史2年，遗留有右侧肢体活动不利2年前因颅内动脉瘤行前交通动脉瘤介入治疗;否认高血压病史、糖尿病病史;否认慢性支气管炎、哮喘病史;否认消化性溃疡病史。否认肝炎,结核等传染病病史。否认外伤史。否认其他手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，否认疫水疫区接触史，既往偶有吸烟饮酒，已戒2年。
家族史：父母已故。否认家族类似病史及遗传病病史。
检查结果
◈ T36.6℃ P 88次/分 R16次/分 BP126/70mmHg
◈ 神志清楚，查体合作；全身皮肤未见水肿，全身浅表淋巴结未及肿大
◈ 颈动脉搏动正常，颈静无充盈及怒张，肝-颈静脉回流征(-)，甲状腺未见肿大
◈ 双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音
◈ 心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及震颜，心脏不大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音
◈ 腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及
入院即刻心电图
窦性心律，51次/分，肢体导联T波低平，V3-V6导联ST段水平压低约0.05mV
超声心动
实验室检查
临床诊断
◈ 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高型心肌梗死
心功能1级（Killip分级）
◈ 高脂血症
◈ 脑梗死后遗症期
◈ 颅内动脉瘤介入术后
用药情况
冠脉造影（首次）
病变特点
冠脉呈右优势型；LM (-) ,LCA冠脉扩张，前向血流TIMI 3级，LAD管壁不规则，前向血流TIMI 3级，LCXm95%狭窄，前向血流TIMI 3级；RCAm 50-60%,RCAd 70%狭窄，前向血流TIMI 3级。
手术策略
手术策略及支架选择考虑因素
◈ 患者LCX粗大，市面上常规直径的支架过度扩张支架丝和连接桥处易发生断裂，故而患者需要更大直径支架，常规备用支架无法满足，强化抗栓，择期处理犯罪病变。
◈ Resolute Onyx™具备 2.0mm 至 5.0mm 全尺寸的支架平台。4.5mm 至 5.0mm 尺寸，最大径向扩张直径为 6.0mm，可满足该患者病变需求。
Resolute Onyx 5.0mm 扩张至6.0mm仍能保障良好的结构完整性
手术经过
1.送BMW导丝至LCXd
2.沿BMW导丝送2.0*15mm、2.5*15mm 球囊、3.5*13mm 棘突球囊至LCX病变处，以8-10atm*6s扩张病变，复查造影示LCX病变处50%狭窄，前向血流TIMI 3级
3.沿BMW导丝送5.0*18mm Resolute Onyx药物洗脱支架至LCX病变处，以8atm*6s释放支架,复查造影示LCX 10%残余狭窄,前向血流TIMI 3级
4.沿BMW导丝送5.0*8mm NC球囊至LCX支架处，以10-12atm+6s扩张支架，复查造影示LCX病变处0%狭窄，前向血流TIMI3级，术后IVUS复查支架贴壁满意
术后用药及随访情况
用药情况
随访情况
患者症状明显改善
经验总结及体会
◈ ACS、NSTEMI尽快完善冠脉造影明确病变，符合临床指南要求，但造影过程中发现犯罪病变粗大，TIMI前向血流3级，常规备用支架不能满足手术要求，强化抗栓治疗，择期处理犯罪病变。
◈ NSTEMI患者，强化抗栓1周后处理犯罪病变，可以明显减少无复流等的发生率。
◈ 超大支架植入后常规IVUS检查，确保支架贴壁满意。
◈ 对于冠脉扩张、巨大冠脉病变，大型号支架PCI后，血管壁重构、长期支架内血栓，是否需要延长双联抗血小板时间等问题仍需要进一步讨论。
专家简介
杨威
中国康复研究中心北京博爱医院(点击进入专家个人主页)
中国康复研究中心北京博爱医院，心血管内科，副主任医师
2011年北京协和医学院 北京协和医院心内科硕士研究生。
擅长对冠心病、心力衰竭、高血压、血脂异常、糖尿病、代谢综合征的筛查、诊断以及规范有效的处理；擅长各种心肌病和各种原因导致的心力衰竭的诊治，每年独立完成冠脉造影及PCI治疗300余例，在心血管疾病诊疗康复一体化有自己独到的建树。
近年来以第一作者发表文章多篇：
1.急性感染性心包炎并多发栓塞一例 (第一作者，中华临床医师杂志)
2.健康人群中动脉脉搏速度与肾功能相关性研究（第一作者，中华循环杂志）
3.女性高血压病患者心肺运动试验中血压经时变化及其临床意义（第一作者，中国康复理论与实践）
4.医疗转运对老年急性NSTEMI患者生活治疗及心功能影响（第一作者，心血管康复医学杂志）
5.Wei Yang,Shuyang Zhang,Shengyu Zhang,Yuanyuan Zhu.Relation between serum cystain C level and brachial-ankle pulse wave velocity in Chinese general population.Clinical and Experimental Hypertension.
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