患者：秀秀（化名），28岁
就诊日期：2024年8月21日
主诉:双侧卵巢囊肿复查
现病史:双侧卵巢囊肿复查,巧囊?有痛经病史,2022年2月查出双侧巧囊,左侧卵巢囊肿6-7cm,右侧2cm,未治疗。
既往史:无特殊。药物过敏史:否
个人及家族史:无特殊。
月经史:7/30天,量中,重度痛经,需要药物止痛。末次月经:2024年8月3日，量色质同前。月经干净后阴道少量出血3天,目前血止。
孕产史:G0,有性生活。近期1~2年无妊娠打算。
体格检查:腹平软，无压痛、反跳痛。妇科检查:左侧附件区可扪及4×5cm囊实性包块，活动度可，无压痛。右侧附件区增厚，无压痛，余无阳性体征。辅助检查:盆腔超声:子宫内膜厚,回声不均，双卵巢低回声,左侧卵巢低回声,54×43mm,右侧卵巢见两个低回大小分别为23×16mm,18×17mm。左侧附件区见无回声，10×16mm,透声可。
初步诊断:双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，左侧附件区囊肿
病情分析：
患者秀秀，28岁，重度痛经病史,需要药物止痛。2022年2月查出双侧巧囊,左侧卵巢囊肿6-7cm,右侧2cm,未治疗。复查双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，分别是左侧卵巢低回声,54×43mm,右侧卵巢见两个低回大小分别为23×16mm,18×17mm。
根据《子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）》，内异症相关疼痛的治疗原则：（1）未合并不孕及附件包块直径<4cm者，首选药物治疗；（2）合并不孕或附件包块直径≥4 cm 者考虑手术治疗；（3）药物治疗无效可考虑手术治疗。患者秀秀，28岁，左侧卵巢巧囊54×43mm，建议手术治疗，手术以腹腔镜手术为首选，推荐囊肿剔除术。
但是患者不想手术。再看药物治疗，结合患者28岁，近期1~2年无妊娠打算。指南建议的部分药物治疗如下：
1、孕激素类药物 ：孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。
（1）地诺孕素 ：对孕激素受体具有高度选择性，通过中枢和外周双重机制抑制排卵、适度降低内源性雌激素的生成；不具有雄激素活性，但具有抗雄激素活性；无糖皮质激素和抗盐皮质激素作用。
用法用量 ：2mg，每日1次口服。可于月经第1～5 天开始服用，或促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理后序贯使用。
药物副反应 ：同孕激素相关不良反应，如出血模式改变、乳房胀痛（5.4%）、情绪改变（5.1%）等，此外报道的还有头痛（9.0%）及痤疮（5.1%）等。
（2）地屈孕酮：可通过多重机制使异位子宫内膜萎缩，抑制子宫内膜异位病变进展。
用法用量 ：从月经周期的第5～25 天，10 mg 每天2～3次。有生育要求的患者也可月经后半期10mg 每天2次，连用10 天。
药物副反应 ：临床中常见不良反应包括阴道流血、乳房疼痛/压痛、恶心、腹痛、月经失调和偏头痛/头痛等。
（3）左炔诺孕酮宫内缓释系统：LNG-IUS是一种放置于宫腔内，可提供长效避孕和治疗内异症的药物释放系统。
用药方法 ：通常是在月经期1～5 天内放置，亦可在GnRH-a预处理后或者术中放置。LNG-IUS通常在置入宫腔后的3～5年内持续释放左炔诺孕酮20μg/天。患者需定期复诊，通过临床症状评估， 查体以及超声检查来确认LNG-IUS的位置是否正常。
2、复方口服避孕药（COC）：抑制排卵，负反馈抑制HPO轴、形成体内低雌激素环境。
用量用法 ：连续或周期用药。
药物副反应 （1）恶心和呕吐：（2）乳房不适：（3）血栓风险增加：COC中的雌激素成分可能会导致患者的血栓风险增加。具体风险因素包括年龄、吸烟、肥胖、高血压等。
中医治疗原则是活血祛瘀止痛，根据不同证候配合行气、温经、祛痰、清热、补虚等治法。
患者目前是单纯使用药物治疗痛经可以吗？指南中的非甾体抗炎药（NSAI天s）不能延缓内异症的进展。推荐与孕激素或COC联用；根据需要应用，间隔不少于6 h。副作用主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。
药物治疗期间，建议每3个月复查临床症状、妇科检查和超声检查；应注意药物副作用的监控、药物治疗期间囊肿增大达到手术指征时则建议手术治疗。
