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内镜室医院感染管理风险评估

学术   2024-11-21 17:12   山东  

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XX医院内镜室医院感染风险因素评估表（一）
 
评估日期：
目标评估

存在风险

危险因素

重点环节（清洗、消毒、灭菌、监测）

 
 
医务人员、医疗器械、清洗质量、消毒质量、灭菌质量、包装材料、压力蒸汽灭菌监测、无菌物品监测、外来医疗器械

1. 包装质量不符合规范；

2. 手卫生不规范

3. 无菌技术操作不规范；

4. 重复使用的器械清洗，消毒不规范；

5. 职业防护不到位；

6. 外来医疗器械管理不规范

7. 未定期对清洗消毒灭菌效果进行监测

8. 空气消毒滤网清洁不到位、中央空调出风口清洁不到位；

9. 规章制度不完善，不按制度执行

重点人群（年龄、疾病、治疗）


1、免疫功能低下；

2、糖尿病；

3. 营养不良；

4. 低血压、缺氧、酸中毒

高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）

环境清洁、新风设施清洁及维护、消毒剂规范使用

1. 未定期对环境卫生学检测，

2. 消毒剂浓度监测不及时

 

XX医院内镜室医院感染风险因素评估表（二）


风 险 事 件

风险性评估

评价

积分

风险发生后，准备程度

准备

积分

风险

优先

级

风险发生的可能性

×

风险发生的严重性

预防控制措施

高

中

低

高

中

低

好

一般

差

3

2

1

3

2

1

1

2

3

建筑布局合理








4




2


诊疗设施、设备配备齐全








5




1


操作医师、清洗消毒人员具有相关资质








5




1


内镜质量监控








6




2


手卫生








5




2


消毒药械及一次使用医疗用品管理规范








4




1


内镜室环境保洁与维护








4




1


年龄（高龄>75岁或新生儿等）








4




2


疾病(癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下)








5




1


治疗（透析、免疫抑制剂、激素、放疗、化疗）








5




1


无菌技术操作符合规范








5




1


器械清洗消毒流程








4




1


胃、肠镜检查时间








2




1


无痛胃、肠镜








3




1


胃镜、肠镜分区、分时段进行








4




1


中心静脉插管








5




1


泌尿道插管








4




1


医疗废物管理








5




1


职业防护








4




1


耐药菌定值或感染病人诊疗隔离措施








4




2



XX医院内镜室降低感染风险措施表（三）


任    务

采取措施

负责人员、部门

降低医院感染发生率


1. 建立健全医院感染管理体系，加强医院感染相关知识的教育；

2. 重视实际工作中的易忽视的环节，定期监测插入性操作及侵袭性检查

3. 重视医院环境保护，对于科室空气、紫外线灯、物体表面等都需要定期监测

院感科

护理部

内镜室负责人

 
 
规范执行手卫生

1. 由院感小组负责手卫生管理；

2. 培训、宣传手卫生相关知识及医院感染相关知识；

3. 改善洗手设施，使用感应式水龙头，对皮肤刺激性小的洗手液、一次性擦手纸等洗手设备，每个洗手池粘贴“七步洗手法”“WHO手卫生5时刻”宣传画；

4. 对手卫生规范实行专项考核；

5. 每月进行手卫生依从性调查并反馈；

6. 每季度进行手卫生监测并反馈；

院感科

护理部

内镜室负责人

 
器械规范管理

1. 严格遵守内镜使用管理制度；

2. 对检查进行审核，使用应有记录

3. 严格执行内镜清洗消毒灭菌标准操作规程

4. 设专人专岗管理，及时和相关科室沟通

5. 制定内镜使用质量追溯登记本

院感科

护理部

内镜室负责人

 

特殊病人使用医疗器械未按规范流程处理

1、认真学习《医疗机构消毒技术规范》，及行业标准

2、严格按照特殊污染器物的收集、处理流程进行规范操作

院感科

护理部

内镜室负责人

定期对灭菌质量进行监测

1. 采用物理监测方法进行监测

2. 发现问题及时查找原因，采取措施立即改进，以保证质量

院感科

护理部

内镜室负责人

           

XX医院内镜室医院感染风险评估监测计划表（四）


目的   

项目

执行措施

资料来源

资料收集者（院感质控小组成员）

质控改进报告总结

重点环节监测

 
特殊污染医疗器械规范处理

严格按照特殊医疗器械的收集、流程规范操作处理

1. 医疗机构消毒技术规范

2. 行业标准

3. 现场查看


1. 实时报告

2. 月监测、分析


提高手卫生的依从性

督查手卫生规范执行

1. 行业标准

2. 现场查看


1. 实时报告

2. 月总结分析


外来医疗器械规范管理

严格遵守外来器械（植入物）管理制度；严格执行外来器械清洗消毒灭菌标准操作规程

 
1. 现场查看

2. 翻阅病历

3. 一级质控


1. 实时报告

2. 月总结季总结反馈


对清洗质量进行监测

清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，有记录结果应符合WS310.22016--WS310.32016的要求认真执行并落实

 
1. 翻阅相关资料

2. 现场查看

3. 一级质控

 

1. 实时报告

2. 月总结、季总结分析


定期对灭菌质量进行监测

严格按照WS310.22016--WS310.32016的要求认真执行并落实



1. 实时报告

2. 月总结季总结反馈


XX医院内镜室医院感染风险防控要点（五）


序号

         要点

1

严格执行消毒剂监测制度
2

严格执行特殊污染医疗器械处理规范
3

定期对消毒灭菌质量进行监测
4

加强手卫生监测，提高手卫生的依从性和正确率

5

落实好科室医院感染一级质控职责
6

加强一次性无菌医疗物品和内镜的管理
7

加强医院感染管理的监测，开展全面监测




XX医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况评价表（六）

日期

目标完成情况

反馈

科室质控小组

自查签名

院感督查日期

及签名

















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