腰穿（lumbar puncture）在诊断细菌、真菌、分枝杆菌和病毒性中枢神经系统 （CNS） 感染方面非常有用，在某些情况下，有助于诊断蛛网膜下腔出血 （SAH）、中枢神经系统恶性肿瘤、脱髓鞘疾病和格林-巴雷综合征。
禁忌：虽然没有绝对禁忌症，但对于以下患者应谨慎：
可能存在梗阻性脑积水、脑水肿或占位病变引起的颅内压(intracranial pressure, ICP)增高，伴脑疝风险
血小板减少、活动性出血、持续抗凝治疗或其他出血倾向
疑似脊髓硬膜外脓肿
大体步骤：知情签字--准备物品--核对病人--摆放体位（左侧卧位、背部垂直床面、屈颈抱膝）--粗定位-->戴无菌手套--消毒（直径15cm）--铺巾--再次定位--麻醉（利多卡因）--再次定位--进针--测压--留取标本--拔针--敷料--去枕平卧6-8小时--收拾物品--送化验--记腰穿记录
整个穿刺过程，熟悉相关的解剖结构是“一针见液”的关键。
1. 体位：
通常采取侧左侧卧位（右手主操作）。也有个别无法躺下的患者可采取坐立位。可能会影响测压。
2. 定位：（1） 先找到中线；（2）定进针位置；（3）确定进针深度。
双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点处为穿刺点：
如果触到椎间隙-> L3-4椎间隙；
如果触到棘突-> L4，则向上找椎间隙。
3. 相关解剖结构和进针要点：
在你选择的椎间隙下方的棘突上方一点进行麻醉（例如选择L3-4椎间隙，在L4上方一点麻醉）。
进针采取垂直或从下向上稍微倾斜的方式，从棘突间空间的下部开始（见下图）。
4. 进针深度：4-5cm；遇到肥胖患者皮下组织较厚，可能需要针全部进入或更换更长的针。
可以在麻醉时，使用麻醉针头作为“探针”，是否会触及骨头（一般为棘突），辅助定位之后的进针位置。一般不需要担心麻醉的5ml针头会刺入蛛网膜下腔，除非是非常瘦的患者，否则大多数针不会穿过棘间韧带。
5. 其他进针方式：距棘突向下 1 cm、向外 1 cm，在正中旁位置进针，分别成 45 度和 45 度角。
Queckenstedt试验（奎肯试验）：可证实脑室和脊髓蛛网膜腔间是否通畅。第一步是腰穿后测量CSF压力，然后用手压迫双侧颈静脉观察压力变化。
在作压颈试验前，一般应先作压腹试验，检查者以手掌压迫患者的腹部10-20s，这会导致脊静脉充血，从而脑脊液压力迅速上升，松手后20s内恢复初压水平。
在正常解剖学情况下，颅内压会在10-12秒内迅速升高。如果腰穿压力不增高或出现延迟的反应，即为阳性的Quincke施氏试验。提示脊髓蛛网膜腔有梗阻。
MRI和CT新兴技术易于识别大多数梗阻性脊髓或颅底病变，因此目前临床上少用该试验。
注：Hans Heinrich Georg Queckenstedt（海因里希·奎肯）是一名德国医生，目前公认是他第一个发明了腰穿。
问题1：进针很浅遇到骨头（进针1-2cm）
刚进针就触到骨头，一般是由于没有在椎间隙，而是触到了棘突（1或2的位置）。
这种情况，不要在皮下调整角度。
解决方法：需要将针完全撤出皮肤，向上或向下移动1cm再进针，或重新触摸，找好椎间隙再进针。
问题2：进针较深遇到骨头（进针2-4cm）
进针一段后遇到骨头（2-4cm左右），可能是由于进针不在中线，碰到了椎板（图中红色椭圆区）。
解决方法：退至皮下，微调方向，向左或者向右移动到中线，或倾斜使针尖朝向头部，再进针。
问题3：进针很深遇到骨头（进针6-8cm）
如果进针太深，扔碰到了骨头，那么你可能已经穿透了蛛网膜下腔，触到前方的锥体，此时也不会有脑脊液流出。
解决方法：将针后撤1cm左右，看是否有脑脊液流出。或逐渐回撤一点拔针芯看一下，直到出现脑脊液流出，每次停顿时间需要够长让脑脊液有时间出来。可能出现血性脑脊液（提示碰到锥体/前硬膜外腔）。
问题4：进针非常深，什么也没有（没有碰到骨头也没有CSF流出）
进针位置不在中线，穿刺至锥旁左侧或右侧的间隙。
其他TIPS
传说中的“突破感”并不一定会出现或是很明显，需要时间和经验来体会这种微妙的感觉。更靠谱的办法是拔出针芯看一眼。
如果穿到了骨头，参考上述几个问题，先不要着急再穿，思考下你是碰到了哪里再进行调整。比如第一针你扎到了骨头，你决定向下一点穿结果还是骨头，这可能意味着你正在穿的位置是在椎间隙下面的棘突处。重新定位下间隙，向上一点继续以这种方式进行直到穿出脑脊液。
如果遇到穿刺困难，请先放下针安抚下病人，并考虑一些基础问题：
患者的体位保持的怎么样？比如病人经常会往前趴，身体背面不再垂直床面；或者是患者屈曲不到位，这会使椎间隙变小，更容易扎到骨头（棘突）。考虑重新摆下体位后重新定位。
穿刺点可能实际上已经偏离中线，需要从新找准穿刺点。
穿刺角度正确吗？靠近皮肤的角度的微小调整将对针尖的着陆位置产生很大的影响。调整角度时需要一点一点改变。
有些椎间隙因为韧带骨化、骨质增生等原因，可能会影响穿刺，考虑换一个椎间隙。
坚信并默念 “我一定会穿出来” 有时候有奇效。
参考文献：
Mini-Series on Lumbar Puncture. https://journals.lww.com/em-news/blog/theproceduralpause/pages/post.aspx?PostID=20
Straus, S.E., Thorpe, K.E. & Holroyd-Leduc, J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 296, 2012-22 (2006).
Ellenby, M.S., Tegtmeyer, K., Lai, S. & Braner, D.A.V. Lumbar Puncture. New England Journal of Medicine 355, e12 (2006).
Difficult Lumbar Puncture: Pitfalls and Tips from the Trenches. https://www.ajnr.org/content/38/7/1276
https://proceduralist.org/lumbar-puncture/technique/
https://theprocedureguide.com/lumbar-puncture-spinal-tap-technique-and-overview/
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