从高值耗材看DRG实施后的商保机会

DRG缩短了住院时间，将更多费用从住院转向门诊。DRG实施的一个争议点是增加自费耗材的使用，医院为了获利，会引导病人更多使用自费耗材，而不是包含在DRG打包支付中的材料，借以赚取更多利润，而这种做法会增加病人的财务负担。

因此，配合DRG实施后，医保在高值耗材的管控上更加严格，通过立法、修正DRG规则等多方面措施来管控自费耗材的使用。但由此也给商业保险带来了发展机遇，下面简单以中国台湾地区为例来分析一下DRG对商保的影响。

首先，台湾健保实施DRG后明确规定：“医疗院所为病患提供医疗服务时，应优先使用健保给付的特材。健保有给付相同功能的特材，医疗院所就不可以要求使用其他未给付的产品。”

但《全民健康保险保险医事服务机构收取自费特材费用规范》也明确，允许下面3种情况可以使用自费特材：

• 已向本署提出核价建议并经本署受理，尚在审核中、议价中或议价未完成之品项，在完成核价程序之前，可以自费

• 已纳入给付品项，但不符合健保给付规定者

• 经本署审议结果为不纳入给付之品项

同时，健保也明确如果使用自费特材，且属于已经实施DRG的组别，则在这一DRG组别的费用中必须扣除可替代的特材。

健保还规定，在使用特材的时候，必须“事前充分告知病人并签立同意书，同意书中需明确交付自费品项费用及产品特性、使用原因（含不符健保给付规定的原因）、应注意事项、副作用，与健保给付品项的疗效比较”等。

第二，健保规定了自费差额的上限。为了防止医院巧立名目引导病人使用自费特材，从而导致自费差额大幅度上升，造成病人的财务压力。

台湾地区2017年二代《全民健康保险法》第45条规定：

• 本保险给付之特殊材料，保险人得订定给付上限及保险医事服务机构得收取差额之上限；属于同功能类别之特殊材料，保险人得支付同一价格。

• 保险对象得于经保险医事服务机构之医师认定有医疗上需要时，选用保险人定有给付上限之特殊材料，并自付其差额。

• 前项自付差额之特殊材料品项，应由其许可证持有者向保险人申请，经保险人同意后，并同其实施日期，提健保会讨论，报主管机关核定公告。

以上规定对商业保险的影响包括三个方面。

首先，有一些特殊耗材不在健保的支付范围内，但DRG实施后，商业保险借此获得了一波快速增长，2008年和2009年，也就是DRG开始试点之后的两年，商业健康险个险保费收入增速分别达到10%和12%，增速较之前几年有一定上升。增速到2013年之后才开始逐步下降，可见DRG实施后，医疗费用的变化对商业健康险需求有一定的推动作用。

第二，DRG最大的影响是直接导致住院天数缩短，从2003年的7.12天下降到2019年的6.3天。同时，每件住院案例的平均每日住院费用（以点数来计，点数价值在1新台币上下，此处以1新台币为准）不断上升，2013年到2019年之间已经上升了15.2%。这意味着分摊到每天的医疗费用会增加，而台湾地区商业保险之前按日额给付住院保障的做法可能会导致日额保障不足。

受上面两点转变的带来的影响，台湾地区商业保险在DRG实施后的转变主要体现在1）住院的医疗保险重心由日额型产品，逐渐转向实支实付产品，2）增加除了常规健保不覆盖的部分比如达芬奇手术、基因检测、高值耗材等。

由于DRG将费用从住院费用更多转向门诊，缩短住院时长，因此台湾地区传统的日额支付的住院保险无法覆盖由DRG转移出去的开支，再加上部分高额费用如高值耗材不包含在DRG打包组中，一旦遇到这种情况，病人的自费部分也会增加，因此保险公司在DRG实施后更多推广实支实付产品，如果以实支实付报销的金额高于日额，则用户可以选择实支实付报销。不过，实支实付保障产品通常设有最高限额，而且是每一项都有限额，比如住院病房会有限额，不同手术也会有最高限额，用来控制保险公司的风险。

一些保险公司通过附约的形式增加手术保障，尤其是特殊手术，其中包含高值耗材的保障。比如南山人寿手握幸福手术医疗健康保险附约就包含了特定医疗耗材保障，对人工髋关节、人工膝关节、心脏支架手术的耗材给予每单位5000新台币一次的报销，用户可以购买多个单位，以覆盖高值耗材或使用进口产品而导致DRG不覆盖或不全部报销导致的自费部分负担。

事实上通过附约报销手术和耗材费用的做法在台湾并不少见。我们分析了台湾市场上7家主要保险公司的94款附约产品，发现其中有8%的产品含有手术类定额给付附约。这类附约主要针对4个方面：

• 病房补充保障，主要是对普通住院和加护病房、烧烫伤病房住院给予一定的日额保障，日额从1000新台币到2000新台币不等

• 手术补充保障：包括住院手术和门诊手术，按次来给付，每次给付的金额在3000新台币到1万新台币不等

• 特殊耗材保障：通常是每个保单年度给付一次，主要针对人工晶体、人工髋关节、人工膝关节、心率调节器、心脏血管支架这些昂贵的自费特材

• 特定手术保障：按次给付的额外保障，如脑室腹腔分流手术、心脏特定手术、心事辅助装置植入术

第三，健保自费差额的上限的明文规定对于商业保险市场同样有规范意义。在商业保险理赔的时候，也以此作为依据，设置自费特材差额上限。而且台湾DRG执行中规定，如果医院以材料差额名义向病患额外收费，则全额不予给付，特材使用必须符合健保审批的规则。因此在商业保险的赔付上同样以此规定来做，目标是避免医院在发现病人有商保后滥用自费特材。

台湾地区的一些商业保险产品能够将手术单项的支付划分到比较细的程度，并设置相应的限额，对保险公司来说有助于控制风险，这种设计需要市场有比较透明的住院费用，DRG实施对这一点就很有利，市场由于住院进行了打包收费支付，保险公司可以依据健保支付的点数来获得相应的价格数据，从而设计产品限额。

比如南山人寿的全心守护医疗终身保险针对常见的手术设置了给付限额，根据用户购买的日额，比如1000新台币为基准，少年人群的阑尾切除术给付金额为2万新台币。手术根据年龄层分为少年、青年、壮年、老年四类，给出了不同年龄段手术的具体给付金额。手术项目中包含各种不同类型的骨科手术。参照这种模式如果可以对需要用到高值耗材的骨科手术设置商保的限额，则有可能对使用新产品新技术提供更高的保障。

从上面对台湾地区商保在实施DRG后的转变可以总结出几点：

第一，DRG实施对住院费用价格的透明，为商保提供支付依据是有利的。商保可以根据住院DRG的报销，针对DRG不报销的部分提供补充保障。同时DRG对商保的支付上限也有保护作用，可以在DRG支付的基础上设置商保的支付天花板，避免商保承担大量的风险而导致产品无法持续。

第二，台湾地区在DRG实施后经历了一轮商保快速发展。手术和耗材是市场增加保障的一种做法，主要体现在病房、手术、特殊手术以及手术高值耗材的补充保障上，通常通过附约形式来给出，可以将附约和各种险种组合，包括寿险、医疗险、疾病险，附约可针对性提供补充保障，又可以灵活叠加在其他产品上，组合销售，快速推量。

第三，从以上的分析可以看出，无论是什么样形式的商保产品，保障都是综合性的，不可能单独为了某一样产品而存在，即使手术补充附约作为一个小分支，其保障也是全方位针对1000多项手术类型，在此基础上再叠加了一部分高值耗材，保障整体都是综合性的。

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