案例警示 | 广东一地一养老院火灾原因披露！和床上物品有关......

造成4人死亡、9人受伤

经调查认定，该事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。

东莞康怡护理院有限公司三层303房间烧毁现场

调查报告显示，4名死者均为康怡护理院内的老人，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。起火建筑为万江社会福利中心1号社会福利中心，地上11层（1 幢），建筑面积17341.13平方米，耐火等级为一级，消防高度39.15米，规划高度43.65米，一类高层公共建筑。万江社会福利中心1号社会福利中心内设有东莞康怡护理院有限公司（15324.52平方米）、东莞市万江残疾人康复就业服务中心（位于一层，约1200平方米）、东莞市万江谷涌滘联社区卫生服务站（位于一层，约447平方米）。

调查报告指出，造成火灾蔓延原因为：一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

1.东莞康怡护理院有限公司

（1）未落实消防安全主体责任，未及时消除重大事故隐患。未落实消防安全管理制度，未落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制；历年来符合消防安全重点单位界定标准未进行申报，未确定消防安全管理人；未对消防、报警等设施设备进行定期检测和经常性维护、保养，导致火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统无法正常使用；未落实消防控制室24小时双人值班制度，安排未取得相关证书、不能熟练操作消防控制设备的保安兼任消防控制室值班人员；组织检查老年人居室防火措施落实情况流于形式，未及时消除火灾隐患，未严格用火已检，安全疏散通道堆放建筑材料，安全逃生出口上锁；未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，未向原备案民政部门办理变更备案。 

（2）应急处置能力不足，人员配比达不到要求。灭火和应急疏散预案未针对失能失智长者专门制定疏散和安置措施，未逐一明确负责疏散的工作人员；未根据事故风险特点，组织针对失能失智长者疏散等关键环节的应急演练，变更经营场所后仅在开业前组织部分工作人员开展模拟疏散演练；未组织事故发生楼层值班医生、护士、护理员和当班保安接受消防安全培训；护理员配比达不到配备要求，无法及时疏散入住长者，导致火灾发生后未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。

（3）违规报建、发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责。二次装修工程未取得施工许可证，装饰装修和消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工，未将氧气管道纳入施工图设计文件审查范围；装饰装修施工图设计项目发包给不具备建设工程设计资质的海威公司莞城分公司，二次消防改造工程发包给不具备任何资质的益恒公司，并借用中塍公司营业执照和资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督登记、消防设计审查和验收工作，借用壹叁玖公司营业执照和资质办理消防验收工作；提供不符合消防设计标准的施工图给澳环公司设计并在避难间铺设氧气管道，将多楼层的避难间改建为疗养房。

2.海威公司

在东莞康怡护理院有限公司未取得施工许可证的情况下擅自施工；不具备建设工程设计资质违法承揽建设工程设计项目并出具实际装饰装修施工图设计文件；未按照工程建设强制性标准进行设计，将避难间改建为疗养房；装饰装修施工图设计文件审查通过后，未按图施工，装修材料不符合要求。

3.益恒公司

不具备消防设施工程专业承包资质，违法承揽二次消防改造工程；消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工；借用壹叁玖公司消防设施工程专业承包和建筑装修装饰工程专业承包资质进行消防验收。

4.中塍公司

5.壹叁玖公司

不具备建设工程设计资质，让本单位员工以中塍公司的名义承揽建设工程设计业务，从事设计活动；允许益恒公司以本单位的名义承揽二次消防改造工程。

6.龙飞公司

未依法履行监理单位职责；签订委托监理合同后，未进驻施工现场，未实际实施监理活动；未发现工程施工过程中存在的违法违规行为。

7.众灏公司

在二次装修工程消防系统检测中，未对消防联动控制功能进行检测试验，而该场所《建筑消防设施检测报告》中载明相关系统符合要求且判定合格，存在从业人员不规范，出具虚假文件的违法行为。

1.万江街道住房和城乡建设局

未认真履行建设工程质量安全监管职责。2023年9月发现二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工后，未依法查处；违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续；未将二次装修工程的消防审验手续和消防施工质量纳入日常质量监督范围，未发现并依法查处未经消防设计审查擅自施工的违法行为；对二次装修工程违法发包、管理混乱、不按设计图纸施工将避难间改建为疗养房、装修材料不符合要求、借用资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续、工程监理缺失等违法行为失察失管；未发现二次消防改造工程实际参建单位与报建审批单位不一致的情况；2024年4月2日，未对中止施工监督手续进行现场核查即作出中止施工监督告知。

2.东莞市住房和城乡建设局

未正确履行消防验收职责。消防验收现场评定记录不严谨，对整改情况未到现场进行核查核实；在消防验收中未发现并依法查处避难间改建为疗养房、擅自在303房间铺设氧气管道、装修材料不符合要求等问题；对未经消防设计审查擅自施工的违法行为失察失管；对万江街道住房和城乡建设局指导不力，对万江街道住房和城乡建设局未依法查处二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工、违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续等问题失察失管。

3.万江街道卫生健康局

未认真履行行业安全监管工作职责。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，对东莞康怡护理院有限公司未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管；自东莞康怡护理院有限公司成立以来，未督促其申报消防安全重点单位。

4.东莞市卫生健康局

未认真履行行业安全监管工作职责。对东莞康怡护理院有限公司监管不力，存在监管盲区和漏洞。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，未掌握东莞康怡护理院旧址未收住老人的事实，未加强对东莞康怡护理院有限公司新址的监管，未采取有效措施制止其从事医疗活动，对其未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管；对每床配备护理人员数量不满足护理院最低要求等问题监管不到位。对万江街道卫生健康局指导不力。

5.万江街道公共服务办

6.东莞市民政局

未认真履行行业安全监管工作职责。对养老机构的指导、监督和管理落实不到位。未有效督促东莞康怡护理院有限公司及时申请办理变更备案；指导落实东莞市养老机构重大事故隐患排查整治工作不力、对养老机构消防安全动态检查和过程监督工作不力。对万江街道公共服务办指导不力，未有效督促其加强对辖区内养老机构的安全生产检查和隐患排查。

7.东莞市消防救援支队万江大队

未认真履行消防监督管理职责。对东莞康怡护理院有限公司未确定为消防安全重点单位的问题失察失管；对万江社会福利中心1号社会福利中心未确定为消防安全重点单位的问题失察失管；消防安全治理服务中心指导谷涌社区消防巡查服务队落实消防工作职责不力，未及时将东莞康怡护理院有限公司纳入消防安全巡查范围。

8.东莞市消防救援支队

未认真履行消防监督管理指导职责，对东莞市消防救援支队万江大队的业务指导不到位，特别是对东莞市消防救援支队万江大队消防安全检查巡查工作和消防隐患巡查治理工作指导不到位。

9.万江街道党工委、办事处

贯彻落实安全生产“一岗双责、党政同责”要求不到位，落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神存在差距，安全发展理念不够牢固，未能认真吸取北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾等事故教训，对万江街道住房和城乡建设局、卫生健康局、公共服务办的行业安全监管责任和东莞市消防救援支队万江大队的消防监督管理责任压实不到位，未能压实有关行业主管部门的消防安全工作职责。事故发生后，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。

10.万江街道谷涌社区

谷涌社区对涉事场所巡查不力。未及时发现和报告二次装修工程未办理施工许可手续擅自施工的行为，未及时发现东莞康怡护理院有限公司存在的违法违规行为并向相关行业主管部门报告。

《调查报告》建议将东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理，主要负责人、消防安全责任人陈志威移送司法机关处理，对事故有关责任人员和责任单位提出行政处罚建议，建议责令万江街道党工委、办事处向东莞市委市政府作出深刻检查，认真吸取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。

突遇火灾

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