2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类的放射科医生指南： 第2部分 - 新描述和修订的肿瘤类型

✔ 在第五版WHO CNS肿瘤分类中扩大了局限性星形细胞胶质瘤的肿瘤家族，其中最典型且最常见的是毛细胞型星形细胞瘤

✔ “局限性” 代表局限性而不是弥漫性生长模式，可以手术治愈，但是并不意味着这些肿瘤在影像学检查时总会显示出局限性边界

✔ 应避免使用“良性”或“低级别”胶质瘤 

✔ 具有毛细胞样特征的高级别星形细胞瘤：第五版WHO CNS肿瘤分类新增加的肿瘤类型

• 此前，许多这些肿瘤可能被诊断为“间变性毛细胞型星形细胞瘤”，因为它们与毛细胞型星形细胞瘤具有相同的组织学特征，但是也会出现高级别特征，例如有丝分裂活性增加和坏死

• 全基因组DNA甲基化分析可显示独特的DNA甲基化特征，这是诊断这种肿瘤类型的必需条件

• 主要发生在成人，通常局限于小脑，但是也可能发生在神经轴的任何部位

• 根据影像学特征不易与其他高级别胶质瘤鉴别

• 回顾性研究提示此类肿瘤的预后与CNS WHO 3级相对应，但是尚未给出明确的分级

图1.1：女性，37 岁，左侧小脑膨胀性肿瘤，呈多叶状、边界清晰的实性和囊性肿块，T1 增强扫描可显示囊壁的强化，不伴有明显的病灶周围水肿。

图1.2：男性，40 岁，左侧小脑膨胀性肿瘤，T2 信号混杂且强化不均匀，小脑蚓部和左侧脑桥臂（箭头，C） 病灶周围水肿。

形态学上两个病例均为浸润性，没有明显的毛细胞样特征（例如 Rosenthal 纤维和双相形态学特征）。病例 1（A-B）显示高级别组织学特征（有丝分裂活性和肾小球样血管），而病例 2（C-D）显示低级别组织学特征。

DNA 甲基化分析发现，两种肿瘤都与具有毛细胞样特征的高级别星形细胞瘤高度匹配。

✔ 是对形态学已明确定义的星形母细胞瘤类型的细化

• 在第五版WHO CNS肿瘤分类中，需要同时出现特征性形态学和MN1改变才能进行诊断

• 主要发生在大脑半球，但是也有发生在脑干和脊髓的报告

• 肿瘤的发病年龄范围很广，以女性为主

• 存在局部复发的趋势，但总生存率相对较好，5年和 10年的生存率分别接近90%和50%

✔ MRI特征：

• 边缘清晰，伴有囊性区域的结节状或泡状肿瘤，实体成分不均匀强化

• 病灶周围常见水肿

图2：女性，38 岁，星形母细胞瘤，MN1 改变型。

左侧额顶部边界清晰的囊实性肿瘤，T2 信号强度不均匀（A），T1 为等信号至低信号（B），可见瘤周水肿（箭头，A），T1 增强扫描显示实性成分显著强化和囊壁强化（C）。该病例可见左侧开颅术后变化，10 年前已切除胶质瘤出现复发。

✔ 这组多样化的肿瘤有一个相同的特征，就是都包括神经元成分

✔ 新增加的肿瘤类型包括：

• 多结节及空泡状神经元肿瘤（MVNT）

• 黏液样胶质神经元肿瘤

• 带有少突胶质细胞瘤样特征和核簇的弥漫性胶质神经元肿瘤（DGONC）

✔ 多结节及空泡状神经元肿瘤（MVNT）是一种独特的肿瘤类型

• MVNT被描述为“请勿触摸”病变，因为这种肿瘤通常是偶然发现的，并且影像学监测时可靠稳定

• 但这并不意味着 MVNT总是没有症状。癫痫发作是最常见的症状，肿瘤切除可实现无癫痫发作

• MVNT的发病年龄分布广泛，平均发病年龄约为30-47岁 

✔ 特征性MRI表现：

• 沿深部皮层带和皮层下白质聚集的多发性无强化的T2高信号小结节，主要位于颞叶（图3）

• 鉴别诊断包括致痫性肿瘤，例如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNET）和局灶性皮层发育不良

• 占位效应较轻和皮层受累较少

图3：男性，43 岁，右侧顶枕区多结节及空泡状神经元肿瘤。

（A）轴位 T2 加权

（B）矢状面钆增强 T1 加权

MRI扫描显示：皮层下白质聚集多个、无强化的 T2 高信号小结节（白箭头）， 没有明显的占位效应或水肿。

✔ 影像学表现：

• 类似于中枢神经细胞瘤或室管膜下瘤：通常位于透明隔，但也可能起源于胼胝体或脑室周围白质

• 无强化、无弥散受限，边界清晰的T1低信号和T2高信号病变（图4）

• 位于中线的肿瘤常合并梗阻性脑积水

• 无论是局灶性病变还是播散至整个脑室系统，都表现为惰性、低级别行为

图4： 男性，40 岁，黏液样胶质神经元肿瘤图像

（A）矢状面T2 加权

（B）轴位 T2 加权（FLAIR）

（C）轴位 T2 加权

（D）冠状面钆增强 T1 加权

MRI 扫描显示：

病灶起源于透明隔基底部，靠近隔核，边界清晰，突出到左侧侧脑室前下方（A-B）。

肿瘤呈明显的 T2 高信号，接近脑脊液的信号强度（黑箭头），这可 能与黏液样基质有关（C）。

增强扫描病灶无增强（箭头，D）。 

切除后的肿瘤形态学表现：提示为胚胎发育不良性神经上皮肿瘤，在黏液样至纤维样背景下出现少突胶质细胞样小细胞与神经元混合。

✔ 带有少突胶质细胞瘤样特征和核簇的弥漫性胶质神经元肿瘤（DGONC）是一种描述性暂定肿瘤类型

• 迄今为止报告的少数DGONC病例都位于幕上，大多数位于颞叶，1例位于侧脑室内

• 主要累及儿童患者，平均发病年龄为9岁

• DGONC患者的治疗结局相对良好，长期数据可为分级和预后提供更好的认识

✔ MRI表现：

• T2 高信号、边界清晰的皮层或皮层下肿块；

• 伴有中心弥散受限和多发钙化；

• 很少或无强化，无大范围病灶周围水肿（图5）

图 5： 男性，23岁，DGONC

（A）CT 平扫显示以左侧侧脑室中央为中心的低密度实性大肿块，伴左侧边缘钙化（箭头）

（B-C）T2 加权更好地显示了边界清晰的 T2 高信号肿瘤（白色箭头），其中低信号区域代表钙化（灰色箭头，B）

（D）弥散加权 和（E）相应的ADC图显示了多个弥散受限的区域（箭头）

（F）T1 加权增强扫描显示沿外侧缘出现的点片状强化（箭头），肿瘤其余部分相对无强化；病灶周围没有明显的水肿

✔ 室管膜肿瘤分类变化可能有助于放射科医生更好地界定这些肿瘤

✔ 室管膜瘤分类根据解剖部位、组织病理学特征和分子学数据（如果可能）确定

✔ 根据形态学特征，分子学和组织学定义的室管膜瘤可分为WHO  CNS 2级或3级

✔ 不再使用“间变性室管膜瘤”这个术语

• 是发生于大脑半球的局限性胶质瘤，可能与脑室系统相连，也可能不相连

• 可发生在任何年龄，但儿童和青少年的患病率较高 

• 在2016年第四版WHO CNS肿瘤分类中，被称为室管膜瘤，RELA融合阳性型，但是现在根据ZFTA（以前称为c11orf95）融合定义这种肿瘤，最常见的是RELA基因

✔ ZFTA融合型室管膜瘤

• 边界清晰，通常为细胞数目增多的肿块，最常发生在额叶或顶叶，较少见于丘脑或下丘脑区域

• 通常可见肿瘤内出血、囊变和/或坏死以及营养不良性钙化

• 致密的实性成分表现为相应的T2低信号和弥散受限，呈明显不均匀的强化

• 迄今为止的临床结局数据提示这种肿瘤预后较差，尤其是在儿童中

✔ 幕上室管膜瘤，YAP1融合阳性型

• 是一种新发现的遗传类型，一种罕见的肿瘤，主要发生在幼儿（< 3岁），女性居多

• 影像学表现与ZFTA融合肿瘤相似，但是YAP1融合肿瘤在就诊时往往体积更大，囊性成分更多，更可能起源于侧脑室内或侧脑室旁

• 两种类型的幕上室管膜瘤都可出现明显的肿瘤周围水肿

• 对YAP1融合型肿瘤队列进行的回顾性分析显示结局相对较好

图 6.1 男性，24 岁， 幕上室管膜瘤，ZFTA融合阳性型

图 6.2 女性，11 岁，幕上室管膜瘤，YAP1融合阳性型

（A-C）MRI表现：病变大部分呈 T2 低信号的分叶性肿瘤，右侧额角消失，病灶周围水肿，病变内见弥散受限，增强扫描见周围结节样强化。室间孔阻塞导致左侧脑室梗阻。

（D-F）MRI表现：囊实性肿块，囊性成分为主，磁敏加权显示与含铁血黄素和 /或病灶钙化对应的低信号病灶(E)， T1 增强扫描显示实性部分显著强化。

• 起源于第四脑室和Luschka孔的室管膜细胞，最常发生在儿童中

• 就诊时，这些肿瘤通常已经充满并扩张第四脑室，并延伸到第四脑室出口，导致梗阻性脑积水

• 病灶可见出血、钙化、囊变和/或坏死以及不均匀强化

✔ 分子亚型：

• 过DNA甲基化分析确定了两种不同的室管膜瘤分子亚组：后颅窝A组和后颅窝B组肿瘤

• 后颅窝A组更可能来源于第四脑室的顶部或侧面；后颅窝B组肿瘤更常来源于第四脑室底部

• 这两种肿瘤类型都没有特别独特的影像学特征

• A组肿瘤主要发生在婴幼儿，总体预后较差

图7.1：(A-C)  男，12 岁，后颅窝 A 组室管膜瘤

图7.2： 男，45岁，后颅窝 B 组室管膜瘤

MRI表现：左侧两排图像（A和D）为T2 加权，显示累及第四脑室的 T2 高信号肿瘤，位于A图的右侧桥臂的肿瘤囊性成分更多（箭头）。中间两排图像（B和E）是磁敏感加权，显示含铁血黄素沉积导致的病灶内开花效应（箭头）。右侧两排图像（C和F）是T1 增强扫描，病灶显著强化，C图强化相对不均匀（箭头）。

✔ 第五版WHO CNS肿瘤分类新增加的肿瘤类型

• 脊髓室管膜瘤是边界清晰的髓内胶质瘤，最常发生于颈髓或颈胸髓

• 起源于内衬中央管的室管膜细胞，往往会导致对称性脊髓增粗

✔ MRI表现

• MRI表现为异质性肿瘤，伴有肿瘤样和非肿瘤样囊变、坏死、出血，偶见钙化；

• 实性成分在T2加权图像上呈高信号，在T1加权图像上呈低信号，增强扫描可见强化；

• 脊髓室管膜瘤，MYCN扩增型是一个罕见的亚组，通常是高级别肿瘤，以MYCN基因扩增为特征。通常在就诊时体积较大，累及多个椎体节段，有外生性进入椎管的倾向（图8）。诊断时或整个病程中常见软脑膜播散。

图 8：男，29岁，脊髓室管膜瘤，MYCN 扩增型

（A）胸椎 T1抑脂-增强扫描（矢状面）

（B）腰椎T1抑脂-增强扫描（矢状面）

（C）腰椎 T2 加权（冠状面）

MRI表现：沿脊髓表面出现多发圆形和/或分叶状硬膜内强化病灶（箭头）；圆锥下方出现多发病灶，伴马尾神经根移位（箭头）。

• 在第五版WHO CNS肿瘤分类中，黏液乳头状室管膜瘤和室管膜下瘤仍然根据组织学诊断，没有分子亚型，因为分子分类目前没有提供更多的临床病理学用途。

• 目前认为黏液乳头状室管膜瘤的CNS WHO分级为2级，而不是以前的WHO I级，因为这种肿瘤的复发率与传统的脊髓室管膜瘤相当

• 黏液乳头状室管膜瘤也可能发生软脑膜播散，但是总体预后良好

✔ 2016年以来，分子分析已纳入髓母细胞瘤的综合诊断中

✔ 第五版WHO CNS肿瘤分类仍列出了神经放射科医生已经熟悉的4个主要分子组

• 即无翅相关整合位点（WNT）激活组、音猬因子（SHH）激活组以及由非 WNT/SHH组成的第3组和第4组。

✔ 第五版WHO CNS肿瘤分类增加了 4 个新的SHH髓母细胞瘤亚组和 8 个非WNT/SHH髓母细胞瘤亚组；这些亚型具有不同的生物学和临床特征，可能代表治疗靶点

• 占髓母细胞瘤的10%，主要见于大龄儿童，但是也占成人髓母细胞瘤的15%- 20%

• 之前认为这种肿瘤主要发生在外侧后颅窝， 但是最近研究显示大多数肿瘤发生在中线

• 肿瘤内出血和坏死常见

• 这是最容易治愈的肿瘤类型，可能与可产生强烈化疗疗效的多孔血管系统有关

• 第五版WHO CNS肿瘤分类未列出WNT亚组

• 约占髓母细胞瘤的 30%；根据是否存在TP53突变，可分为TP53野生型和TP53突变型

✔ 分子亚组：2021年新增了四个暂定分子亚组（SHH1至SHH4）

• SHH1和SHH2主要发生在婴儿中， SHH1的无进展生存期更差；SHH3多发生在青少年， SHH4多发生在成人

• 婴儿往往累及小脑蚓部，具有促纤维增生/结节型或广泛结节型以及TP53野生型基因型。儿童和青壮年主要发生在小脑半球

• TP53突变以及大细胞性/间变性形态与预后不良相关；这种类型的肿瘤也往往发生在中线，并且发生细胞数目增多和转移的倾向更大

• 其余分子组被正式认定为髓母细胞瘤，非WNT/SHH型

• 可进一步细分为第3组和第4组，分别占所有髓母细胞瘤病例的25%和35%

• 主要发生在小脑中线/小脑蚓部

• 典型表现为细胞数目增多，增强扫描显示强化的转移灶常见

✔ 第五版肿瘤分类将4种典型的组织学类型归于一个肿瘤类型，命名为“组织学定义的髓母细胞瘤”

• 经典型

• 促纤维增生/结节型

• 广泛结节型髓母细胞瘤

• 大细胞型/间变型髓母细胞瘤

✔ 在第五版WHO CNS肿瘤分类中，共包括6种非髓母细胞瘤CNS胚胎性肿瘤

✔ 这个家族的新成员：

• CNS神经母细胞瘤，FOXR2激活型

• 携带BCOR内部串联重复的CNS肿瘤

• 暂定类型筛状神经上皮肿瘤

✔ 2016年WHO分类中根据形态学特征定义的几种胚胎性肿瘤已被删除

• 包括髓上皮瘤和CNS神经节神经母细胞瘤

✔ 是新定义的一种CNS WHO 4级 肿瘤

✔ 影像表现：

• 边界清晰的囊实性、幕上大肿块

• 实性成分的特征为细胞数量中等，扩散受限和不均匀强化；囊性成分可能较为明显

• 占位效应相对较小，但是周围会出现血管源性水肿

• 肿瘤可能会接触大脑表面/脑室系统，文献已经报告了软脑膜播散

图 9.1：CNS神经母细胞瘤伴 FOXR2 激活（WHO 4 级）病例，男，14 岁

图 9.2：CNS神经母细胞瘤伴 FOXR2 激活（WHO 4 级）病例，女，4 岁

MRI表现：

（A-C）右颞叶下部有一个实性成分为主的肿块，伴小囊性病灶，肿块表现为明显的弥散受限（B）和结节状增强（C）；相对肿块大小来看，肿块的占位效应较轻，且病灶周围水肿极其轻微；

（D-F）右侧额叶的囊实性肿块，囊性成分为主；周围实性成分为T2低信号（D）且明显弥散受限（E），没有病灶周围水肿。

• 多发生在大脑或小脑半球

• 在就诊时可能体积很大，并且会累及多个脑叶

✔ 影像表现：

• 主要表现为不均匀强化的实性肿瘤，但是可能伴有中心囊变

• 迄今为止尚未报告转移性病例

• 由于其预后数据不足，尚未为这种肿瘤定义CNS WHO分级

• 松果体母细胞瘤， microRNA加工改变1型；

• 松果体母细胞瘤，microRNA 加工改变2型；

• 松果体母细胞瘤，RB1改变型（松果体视网膜母细胞瘤）；

• 松果体母细胞瘤，MYC/ FOXR2激活型。

✔ 上述任何亚型，通常都是细胞数目增多的大肿瘤，常发生浸润和播散

• 这是一种极为罕见的肿瘤，迄今为止仅报告了7例，尚无已发表的特征性影像学描述

• SMARCB1突变是非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤的特征性基因突变，特征为SMARCB1或更罕见的SMARCA4双等位基因失活

• 这些肿瘤的生物学行为似乎不如非典型畸胎样和/或横纹肌样肿瘤具有侵袭性，但是尚未确定分级

✔ 与既往WHO分类系统相比，第五版WHO CNS肿瘤分类中的两种肿瘤类型发生了名称变更

• 以前被称为黑色素性神经鞘瘤，现在已更名为恶性黑色素神经鞘膜瘤

• 以前与其他神经鞘瘤模糊的分为一组，现已将其视为一种特殊的具有局部复发和转移倾向的恶性肿瘤

✔ 影像学表现：

• 其影像学特征与神经鞘瘤相似，但是会出现T2低信号/来自黑色素的固有T1高信号

• 基因表达与传统的神经鞘瘤和黑色素瘤不同，大多数病例携带PRKAR1A基因突变，并且没有黑色素瘤和神经鞘瘤常见的BRAF（V600E）和NF2突变

• 可能为散发性，或发生在Carney综合征（一种罕见的多发性内分泌腺瘤综合征）；大约20%的病例会出现多发性肿瘤，其发生Carney综合征的可能性更高

图 10：女性，50岁，恶性黑色素神经鞘膜瘤

（A）轴位T2加权

（B）轴位T1加权

MRI表现： L4-L5水平见一个哑铃形肿块，延伸通过右侧 L4-L5 神经孔，肿瘤为 T2 等信号至高信号伴少量小囊性病灶，肿瘤内可见由黑色素导致的 T1 高信号。

• 脊髓副神经节瘤现在已被纳入神经肿瘤家族，被称为马尾神经内分泌肿瘤

• 这是一种主要起源于马尾和终丝区域神经内分泌细胞的肿瘤

• 此外，这些CNS  WHO 1级肿瘤具有不同于CNS外副神经节瘤的免疫组化和DNA甲基化特征

✔ 影像学表现：

• 与其他部位的副神经节瘤一样，它在T2加权图像上可能出现特征性的“椒盐”征、蛇形流空和含铁血黄素帽征，提示肿瘤血管丰富

• 其他影像学特征无特异性：可表现为边界清晰的囊实性肿块，T1和T2加权图像的信号强度不同，强化也不尽相同

✔ 典型的影像学特征

• 显著增强的硬脑膜肿块，多发钙化，偶见囊变

• 某些亚型的肿瘤周围水肿更为明显

• 高级别的脑膜瘤更易出现肿瘤异质性、坏死和出血、较低的表观扩散系数值（ADC值）、形态为非球形和体积较大

• 高级别的肿瘤常起源于大脑凸面的硬脑膜

✔ 本章中对放射科医生最有意义的变化可能是更新的SFT术语：命名变化

• 过去，血管外皮瘤和孤立性纤维性肿瘤是不同的肿瘤类型

• 在2016年第四版肿瘤分类中，根据共同的遗传学特征，将其合并为通用名 SFT和/或血管外皮瘤

• 在2021年第五版中，将此类肿瘤仅称为SFT，SFT可被分为WHO 1、2或3级（与之前一样）

✔ 脑膜SFT的组织学分级标准发生了改变

• 有丝分裂活性增加指定为2级

• 坏死和有丝分裂活性增加指定为3级

✔ 影像学表现：

• MRI表现为T2加权高信号或信号不等，T1加权等信号，以及不均匀的强化

• 周围可能出现硬膜尾征和血管流空

• 根据影像学特征可能无法将其与脑膜瘤和其他出现侵袭性表现的硬脑膜肿瘤区分

• 确诊SFT的遗传学标志是NAB2-STAT6基因融合和/或STAT6核过表达

• 高级别的SFT有复发和转移风险，甚至在首次发病数十年后仍有风险

✔ 影像学表现：

• 形态学差异较大，影像学特征可能类似于脑膜瘤或肉瘤；出现FET-CREB融合是疾病的特征性表现

• 这些囊实性肿瘤通常位于脑外和幕上，附着于硬脑膜，对脑实质产生占位效应，强化和瘤周水肿明显

• 肿瘤内常伴有出血

• 预后差异较大，包括生长缓慢至切除后快速复发

图11：女性，27 岁，黏液样间叶性肿瘤，FET-CREB 融合阳性型

MRI扫描显示：左侧额部的分叶状脑外肿块，T2 加权图像显示主要为高信号（A），T1 加权图像显示为低信号（B），并且显著强化（C）；病灶周围出现明显水肿（箭头，A）。

✔ 影像学表现：

• 少数现有报告的影像学表现包括幕上前脑出现囊实性且不同程度强化的肿块，并累及脑膜

• DICER1 易感综合征患者也容易发生胸膜肺母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、垂体母细胞瘤和其他罕见肿瘤

• 据报道，原发性颅内肉瘤，DICER1突变型与胸膜肺母细胞瘤相似度很高，已知后者会转移至CNS

• 因此，诊断原发性颅内肉瘤，DICER1突变型需要额外进行影像学检查来排除原发性胸膜肺母细胞瘤

✔ 影像学表现：

• 目前存在较少的可用影像学报告描述这种基因改变的肉瘤， 但是有报告称脑和脊髓肿瘤会出现不均匀的强化

• 本章中的一个变化是将造釉细胞型颅咽管瘤和乳头型颅咽管瘤作为不同肿瘤类型进行了新的分类

• 既往将这两类肿瘤归为颅咽管瘤亚型，进一步研究表明这些肿瘤有独特的遗传和甲基化特征以及不同的组织病理学特征 

• 这些肿瘤类型之间也存在影像学和人口统计学差异

✔ 影像学表现

• 大多数肿瘤为部分囊性，含有钙化灶，并且囊壁和实性成分可见强化

• 大约2/3的造釉细胞型颅咽管瘤同时位于鞍区和鞍上区，1/3完全位于鞍上区，罕见孤立性鞍区和鞍下区病例

• 出现CTNNB1突变并且BRAF基因出现 Val600Glu （V600E）突变可协助诊断

✔ 影像学表现

• 通常为实性的球形肿瘤，也可能有大量囊性成分 

• 与造釉细胞型相比，乳头型颅咽管瘤很少累及鞍区内，并且钙化也相对少见

• 出现BRAF Val600Glu可以确诊， 因为基本上所有乳头型颅咽管瘤都携带这种突变

• 垂体腺瘤是根据细胞系分类的腺垂体肿瘤

• 最近 WHO内分泌组建议用第五版肿瘤分类中新增加的术语“垂体神经内分泌肿瘤”来替代垂体腺瘤，下一版WHO内分泌肿瘤分类中将对此进一讨论

✔ 影像学表现

• 这些肿瘤的影像学特征没有特异性，但垂体细胞瘤往往全部位于鞍区内

• 鞍区颗粒细胞瘤通常全部位于鞍上区并且出现高密度表现

• 梭形细胞嗜酸细胞瘤可能具有局部侵袭性并且血供丰富，可累及鞍区内和鞍上区

• 是新增加到第五版WHO CNS肿瘤分类中的一种罕见肿瘤类型，目前文献报道的病例数量少于20例

• 这种肿瘤往往发生在幼儿（<2岁），影像学报告详细描述了侵袭海绵窦的蝶鞍内大肿瘤

• 与前述的颅内肉瘤相似，这些肿瘤也会出现DICER1基因改变

• 还报告过垂体母细胞瘤患者发生了其他DICER1相关肿瘤