SGLT2抑制剂治疗中的矿物质和电解质紊乱

简介

糖尿病肾病（DKD）是全球终末期肾病（ESRD）的主要病因，并增加了2型糖尿病患者的心血管发病率、死亡率，降低了生活质量，增加了医疗费用。防止糖尿病肾病的发病或已确诊的慢性肾病（CKD）的进展是关键的治疗目标。尽管血糖控制是糖尿病患者治疗的基础，但目前仅肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断已被证实对降低蛋白尿和减缓糖尿病肾病进展有效。

近年来，开发新型药物以应对糖尿病肾病成为研究热点，然而，尽管在前临床阶段表现出良好效果，许多新药在人体中难以实现理想疗效或耐受性。最新批准的口服降糖药物SGLT2i显示出改善肾脏和心血管结果的效果。

SGLT2i的应用：临床现状

当前在美国和欧洲获批使用的SGLT2i包括卡格列净、达格列净、恩格列净和依格列净。SGLT2i通过抑制近端小管S1段中葡萄糖和钠的重吸收，从而增强尿糖和尿钠的排泄。尿糖重吸收的抑制可降低血浆葡萄糖和糖化血红蛋白（HbA1c）水平，而钠重吸收的减少则会增加钠到达致密斑的量，进而通过小管-肾小球反馈机制刺激入球小动脉的收缩，减少肾小球过度滤过。这些变化在停药后完全可逆。

SGLT2i的效果在多个临床试验中得到了验证，证明其在主要不良心血管事件（MACE）、死亡率、心力衰竭住院率以及DKD进展方面具有保护作用。

对钠的影响

虽然SGLT2i的使用可能会导致钠负平衡，但临床研究中并未观察到血清钠水平的变化。虽然SGLT2i可能导致轻度的钠和水的缺失，但这可能有助于其降低血压和减少心力衰竭住院的效果。然而，这方面的证据尚不确凿。

在健康人群中，近端小管每天可重吸收约60-80%的滤过钠。SGLT2在这一过程中发挥重要作用，通过将钠和葡萄糖从早期近端小管腔内重吸收。然而，在糖尿病患者中，SGLT2和SGLT1活性增加，导致近端小管钠重吸收增加。SGLT2抑制会增加钠到达致密斑的量，从而刺激入球小动脉的收缩并减少肾小球过滤。虽然研究表明SGLT2i具有肾脏保护作用，但尚无研究探讨这些药物对钠平衡的具体影响。

对钾的影响

糖尿病患者通常存在高钾血症的风险，尤其在肾功能受损的患者中。在SGLT2i研究中，部分研究报告显示其可能引起血清钾水平的轻微升高，尤其在卡格列净治疗的患者中。需要特别注意在肾功能受损患者中，监测血清钾水平并及时调整治疗方案。

对镁的影响

多项研究显示SGLT2i可增加血清镁水平，这可能与改善胰岛素抵抗和减少尿镁排泄相关。然而，SGLT2i对镁的具体机制尚不完全明确，可能涉及胰岛素、血糖及肾小管钠和钙重吸收的多重平衡。

SGLT2i对骨健康和矿物质代谢的影响

虽然目前数据尚不充分，但一些研究表明SGLT2i在特定高骨折风险患者中可能对骨健康产生影响。部分研究报告SGLT2i可能增加骨折风险，尤其在肾功能受损的患者中。然而，这些发现尚未在所有研究中得到一致确认，需进一步研究评估这些药物在高风险人群中的长期骨健康影响。

SGLT2i对骨代谢标志物和骨密度（BMD）的研究结果不一，部分研究表明卡格列净可能对髋骨BMD产生不良影响，但达格列净未表现出类似效果。

结论

SGLT2i提供了有效控制糖尿病患者葡萄糖代谢的机会。尽管当前临床数据表明这些新药在降低肾脏和心血管事件风险方面是安全的，但对其对不同电解质处理的影响关注较少。SGLT2i使用期间的钠利尿和渗透性利尿是预期的，但这些药物可能还会调节尿钾、镁、磷和钙的排泄。尽管这些平衡变化在某些情况下是暂时的，但在其他情况下可能会持续，表明这些药物的使用可能会在患者中诱发新的电解质平衡。此外，SGLT2i对骨健康的影响仍需进一步探讨。是否所有药物都产生相似的作用？这些影响在长期使用中是否会带来不利影响，特别是在高风险患者（如肾功能不全患者）中？这些关键问题仍需进一步研究。