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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.04.001
基金项目：国家重点研发计划（2022YFC2503600）
作者单位：400038 重庆，陆军军医大学第一附属医院消化内科1；病理科2；普通外科3
通信作者：彭贵勇，Email:pgy63@tmmu.edu.cn；钱锋，mail:206038746@qq.com
代剑华与覃语思为共同第一作者；彭贵勇与钱锋为共同通信作者
【摘要】目的 比较术前评估超内镜治疗适应证胃癌采用超级微创手术新型内镜腹腔镜联合术（NCELS）同时治疗和内镜、腔镜序贯治疗的临床价值，优化NCELS的治疗方案。方法 回顾性统计2018年1月至2024年1月经陆军军医大学第一附属医院术前评估为超内镜治疗适应证胃癌47例并拟用NCELS治疗。同时治疗组24例，内镜、腔镜序贯治疗23例，分析比较同时治疗和序贯治疗的术前、术后病理诊断和治疗方案的差异。结果 同时治疗组24例患者中，术前术后超内镜治疗适应证诊断一致21例、3例术后诊断为内镜下治疗适应证，均进行了腔镜淋巴结清扫；序贯治疗组23例患者中，术前术后超内镜治疗适应证诊断一致7例，补充了淋巴结清扫、16例术后病理诊断为内镜下治疗适应证，未行淋巴结清扫。序贯治疗组的手术时间、住院费用、并发症发生均低于同时治疗组，且手术时间和住院费用有显著性差异（P<0.01）。结论 优化后的NCELS内镜、腔镜序贯治疗依据术后内镜切除标本的病理，决定是否补充腔镜淋巴结清扫，对术前超内镜治疗适应证过判断的病例，避免了外科腔镜介入，治疗更精准、微创。
【关键词】新型内镜腹腔镜联合术；超内镜治疗适应证；序贯治疗；超级微创
胃癌的淋巴结转移风险与其分化程度、病变范围大小及浸润深度密切相关［1-5］，直接影响患者治疗方式的选择。黏膜内、黏膜下浅层的早期胃癌淋巴结转移风险小［6］，多选择内镜下微创治疗。而超内镜治疗适应证的早期胃癌，虽然大部分可通过内镜完整切除，但有淋巴结转移的高风险，目前常采用腹腔镜胃癌根治术对胃进行大部或全胃切除，加D2淋巴结清扫和消化道重建［7-8］。手术治疗可以完整切除病变和清扫周围淋巴结，但创伤大，术后并发症多，患者恢复较慢，且生活质量均会受到不同程度影响。随着消化内镜“超级微创”概念的提出和超级微创手术的发展［9］，我们对于超内镜治疗适应证，且内镜下能完整切除病变的胃癌，提出了一种新型内镜腹腔镜联合术（new combined endoscopic and laparoscopic surgery, NCELS）治疗方案，通过内镜下完整切除病变，再结合腹腔镜清扫病变周围淋巴结的治疗方法。患者在治疗病变的同时，保留原有脏器的解剖结构和生理功能，且无需消化道重建。NCELS结合了内镜和腹腔镜治疗的优势，优化了传统的治疗方案，更精准、微创。
本文比较了术前评估超内镜治疗适应证胃癌采用NCELS同时治疗和序贯治疗的临床价值，优化对术前评估超内镜治疗适应证胃癌的超级微创治疗方案。
资料与方法
一、一般资料
本研究回顾性的统计2018年1月至2024年1月经陆军军医大学第一附属医院术前评估为超内镜治疗适应证的T1期、T2期胃癌患者53例，拟行双镜治疗，经术后再次病理检查明确、规律随访患者共计47例。本研究经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审批通过［审批号：（B）KY2024119］。
1.纳入标准：（1）年龄18~85岁，性别不限；（2）术前胃镜、放大胃镜、超声胃镜、CT等检查临床诊断为超内镜适应证且满足双镜治疗适应证胃癌患者；（3）在我院行治疗的胃癌患者。
2.排除标准：（1）术后病例资料缺失不全的患者；（2）术前行胸部CT、腹部CT等辅助检查有远处脏器转移病变的患者，或合并其他恶性肿瘤的患者；（3）内镜切除术后病理评价未达到完整切除（R0切除）患者；（4）术后因各种原因不能按要求定期随访患者；（5）因各种原因内镜切除术后补充外科手术切除胃部患者。
3.双镜治疗适应证：（1）分化型黏膜内癌合并溃疡及SM1癌，>3 cm；（2）分化型超SM1早期癌；（3）未分化型黏膜内癌，无溃疡，>2 cm；（4）未分化型黏膜内癌，合并溃疡, <3 cm；（5）未分化型黏膜下癌，<3 cm；（6）≤3 cm固有肌浅层胃癌（T2期）。
4.内镜下治疗后补充淋巴结清扫条件：（1）病变R0切除，术后病理评估为超内镜治疗适应证胃癌，符合双镜治疗适应证；（2）病变R0切除，术后病理评估为内镜治疗适应证胃癌，有脉管阳性等淋巴结转移高风险危险因素。
5.将术前评估为超内镜治疗适应证分成两组：同时治疗组和序贯治疗组。比较两组患者在基本情况（包括年龄、性别、合并疾病、病变部位、病理类型、恶性肿瘤病史、家族史等）、术前术后病理诊断一致性、住院情况等特征，分析同时治疗和序贯治疗的临床价值，以优化治疗方案。
二、方法
术前诊断主要参照中国临床肿瘤学会（guidelines of Chinese society of clinical oncology, CSCO）胃癌诊疗指南（gastric cancer）原则。基本诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、超声胃镜等综合评价。
1.内镜下治疗方法:内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）：对黏膜内癌，SM1及SM2浸润癌采用ESD切除病变；内镜下肌层剥离术（endoscopic muscle dissection，EMD）：对SM3浸润癌，采用EMD进行浅肌层剥离，从周围向内粘膜下剥离病变，直到肿瘤浸润最深处（黏膜下层较薄），进行浅肌层剥离，完整切除病变；内镜下全层切除术（endoscopic full-Thickness resection，EFTR)：对部分SM3及T2期癌，采用EFTR，从周围向内黏膜下剥离病变，直到肿瘤浸润最深处（黏膜下层较薄或不清楚），在深浸润外侧0.5~1 cm处进行全层切开，环周完整切除病变，EFTR术后创口可采用胃镜或腹腔镜缝合。同时治疗组为内镜下切除病变后随即行腹腔镜下周围淋巴结清扫。序贯治疗组先行内镜下切除病变，待病理结果评估后再选择随访或腹腔镜下周围淋巴结清扫。
2.手术方法:同时治疗组：患者在手术室行全身麻醉下进行气管插管，胃镜经口插入至胃腔，寻找病变。使用带窄带成像的放大内窥镜（ME-NBI）来确定病变的分界线，在分界线外侧标记。根据内镜下治疗方法进行内镜下病灶切除。然后，腹腔镜下行周围淋巴结清扫。手术区域进行消毒，在腹腔内注入CO2气体，使腹腔膨胀。选择在脐部或右上腹部进行切口，将腹腔镜插入腹腔内。使用腹腔镜检查内镜下切除的位置，确定需要清扫的淋巴结，使用器械进行清扫，注意保留迷走神经及胃左动脉。手术结束后，进行手术切口的缝合。根据术后病理评估结果，对T2期、淋巴结转移阳性患者进行术后化疗。
序贯治疗组：患者在内镜中心全身麻醉下进行气管插管，胃镜经口插入至胃腔，寻找病变。使用带窄带成像的放大内窥镜（ME-NBI）来确定病变的分界线，在分界线外侧标记。根据内镜下治疗方法进行内镜下病灶切除。术后病理评价结果符合内镜治疗适应证胃癌患者，定期随访；符合内镜下治疗后补充淋巴结清扫条件胃癌患者，行腹腔镜周围淋巴结清扫。后者在手术室全身麻醉下进行气管插管，手术区域进行消毒，麻醉后在腹腔内注入二氧化碳气体，使腹腔膨胀，便于手术操作。选择在脐部或右上腹部进行切口，将腹腔镜插入腹腔内。使用腹腔镜检查内镜下切除的位置，确定需要清扫的淋巴结位置，使用器械进行清扫。手术结束后，进行手术切口的缝合。根据术后病理评估结果，对T2期、淋巴结转移阳性患者进行术后化疗。
三、术后评价
术后对切除的病变、淋巴结进行规范的病理学检查，以明确诊断和淋巴结转移情况。病理诊断主要包括:肉眼类型、病理类型、分化程度、病变面积、浸润深度、脉管癌栓、神经侵犯、切缘情况等。比较术前术后评估超内镜治疗适应证诊断的一致性和非一致的患者内镜下特征差异。
四、统计学分析
用SPSS 16.0软件进行统计分析，两组间的统计学比较采用分类变量的Mann-Whitney U检验，P<0.05表示有统计学差异，P<0.01表示有显著的统计学差异。比较患者一般临床资料，包括性别、年龄、肿瘤病理情况和清扫淋巴结情况，术前术后病变浸润深度诊断的一致性。
结 果
一、一般临床资料
在47例患者资料中，同时治疗组和序贯治疗组在性别、年龄、病理情况均无显著差异。同时治疗组和序贯治疗组平均年龄分别为54岁、61岁，男性多于女性。肿瘤部位在胃体最多，贲门最少；无溃疡患者多于有溃疡患者。而同时治疗组多在3 cm以上，序贯治疗组多在3 cm以下范围。病理结果显示在分化程度、肉眼类型、浸润深度等方面无显著差异。病变为低分化、无溃疡、无脉管浸润占比高，两组患者总的生物学特性无显著差异（表1）。
二、手术方式
在全身麻醉下进行气管插管，通过窄带成像的放大内窥镜（ME- NBI）来确定病变的分界线，在分界线外侧标记，根据内镜大体形态、超声内镜、腹壁CT等综合判断病灶浸润深度，根据病灶不同浸润深度，分别选择ESD、EMD、EFTR的不同方式切除病灶（图1~3）。同时治疗组患者在内镜切除病灶后，直接行腹腔镜下行周围淋巴结清扫。序贯治疗组患者结束内镜下治疗，病灶标本行病理检查，并评估淋巴结转移风险，再决定进一步处理方案，对满足内镜治疗适应证者，定期随访，对超内镜治疗适应证者，择期腹腔镜下淋巴结清扫。
同时治疗组24例患者，采用ESD切除16例、EMD切除2例、EFTR切除6例。序贯治疗组19例患者，采用ESD切除16例、EMD切除6例、EFTR切除1例。采用ESD治疗方式的最多，大部分病变可以通过常规的ESD完整切除。同时治疗组EFTR较多，序贯治疗组EMD治疗较多。
三、术后病理情况
两组术前评估均为超内镜治疗适应证，其中同时治疗组分化型包括：>3 cm黏膜内合并溃疡3例；>3 cm黏膜下sm1有1例；>sm1、T2浅层4例；未分化型包括：>2 cm黏膜内无溃疡5例；黏膜内合并溃疡3例；黏膜下及T2浅层8例，均进行了腹腔镜下周围淋巴结清扫；序贯治疗组包括：分化型>3 cm黏膜内合并溃疡1例；>3 cm黏膜下sm1有2例；>sm1、T2浅层8例；未分化型包括：黏膜下及T2浅层12例（表2）。
术后病理评估，同时治疗组有3例满足内镜治疗适应证，为T1a浸润；21例为超内镜治疗适应证，包括分化型：>3 cm黏膜内合并溃疡 2例、>3 cm黏膜下sm1 1例；>sm1、T2浅层2例，未分化型：>2 cm黏膜内无溃疡6例；黏膜内合并溃疡4例；黏膜下及T2浅层6例。序贯治疗组术后病理评估，16例满足内镜治疗适应证，包括：15例T1a浸润、1例分化型<3 cm且T1b浸润，均未进行腹腔镜周围淋巴结清扫；7例为超内镜治疗适应证，包括：分化型>3 cm黏膜内合并溃疡1例、未分化型>2 cm黏膜内无溃疡1例、黏膜内合并溃疡2例、黏膜下及T2浅层3例（表2）。对序贯治疗组6例超内镜治疗适应证胃癌患者进行了腹腔镜周围淋巴结清扫，1例患者拒绝腹腔镜周围淋巴结清扫。
术后病理结果显示，24例同时治疗组中1例淋巴结为阳性，为未分化>2 cm黏膜内无溃疡患者，其余23例及6例序贯治疗组的淋巴结均为阴性。序贯治疗组未分化型术前诊断与术后诊断有统计学差异（P<0.05），同时治疗组分化型和未分化型术前诊断与术后诊断均无显著差异（表2）。
四、术前术后诊断一致性及淋巴结清扫比较
同时治疗组24例均进行淋巴结清扫，其中有3例术后诊断与术前不一致，分别是术后病理评估为黏膜内癌2例、黏膜下SM1为1例，均为分化型。序贯治疗组共23例中，16例术后诊断属内镜治疗适应证，分别为术后病理评估为黏膜内癌15例、黏膜下SM1为1例，未分化型<2 cm为6例，均未进行淋巴结清扫，7例需进行淋巴结清扫，1例拒绝清扫，两组淋巴结清扫有统计学差异（P<0.05, 表3）。
47例患者共有19例患者术前诊断和术后诊断结果不一致，其中同时治疗组3例，序贯治疗16例（均未进行序贯淋巴结清扫）。内镜下病变<3 cm、发生在胃角、无溃疡、凹陷型及分化型等因素会影响诊断的不一致。其中病变大小、分化类型因素有显著统计学差异（表4）。
五、住院情况及并发症
序贯治疗组的手术时间、住院费用均低于同时治疗组，且两组有显著性差异。序贯治疗组总住院天数与同时治疗组无显著性差异（表5）。同时治疗组2例有并发症，分别为感染和迟发性出血，序贯治疗组1例并发症，为迟发性出血，两组无显著性差异。
序贯治疗组未进行腹腔镜淋巴结清扫治疗的患者共17例，手术时间、住院费用，并发症发生均低于同时治疗组，且手术时间、住院费用有显著性差异（P<0.01，表5）。
序贯治疗组进行淋巴结清扫患者共6例，手术时间、住院费用、并发症发生均低于同时治疗组，住院费用显著低于同时治疗组（P<0.01）。术后住院天数大于同时治疗组（P<0.01，表5）。
讨 论
对于超内镜治疗适应证的胃癌，我们提出的NCELS治疗可以有效避免过大的手术治疗。内镜下切除病变和淋巴结清扫可充分保证患者的胃解剖结构及胃生理功能，保证患者术后生活质量。前期我们常采用内镜、腹腔镜同时治疗方案。在手术室先进行内镜下的病变切除，随后立即进行腹腔镜下标准的淋巴结清扫术。在工作中我们发现部分术前评估为超内镜治疗适应证的早期胃癌，术后病理评估符合内镜治疗的适应证，淋巴结转移风险非常低。这部分患者虽然避免了手术治疗，但也接受了非必要的腹腔镜淋巴结清扫治疗。因而，我们优化治疗方案，提出先行内镜下切除，根据术后标本的病理评估再选择是否行淋巴结清扫的序贯治疗。期望能改进双镜联合同时治疗的缺陷。这样的方式可有效避免部分满足内镜治疗适应证的早期胃癌因术前的过评估进行不必要的腹腔镜淋巴结清扫。本研究中，同时治疗组术前评估24例为超内镜治疗适应证，均进行了淋巴结清扫，而术后病理评估有3例满足内镜治疗适应证，其腹腔镜下淋巴结清扫是不必要的。在序贯治疗组中，23例患者术前评估为超内镜治疗适应证，拟进行双镜治疗，最终术后病理结果评估，其中16例为内镜治疗适应证，未进行淋巴结清扫，选择了随访，避免了扩大的周围淋巴结清扫，其手术时间、住院费用均低于同时治疗组；7例术前术后诊断一致，1例拒绝清扫、6例进一步进行周围淋巴结清扫，确保可能转移淋巴结的清扫，因分两次住院，其住院时间长于同时治疗组。序贯治疗依据术后内镜切除标本的病理诊断，决定是否补充腔镜淋巴结清扫，对术前超内镜治疗适应证过判断的病例，避免了外科腔镜不必要介入，治疗更精准、更微创。
为了保证内镜能完整、彻底切除病灶，根据病灶的浸润深度不同，我们在常规内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）技术的基础上，还创新性采用了内镜下肌层剥离术（endoscopic muscle dissection, EMD）、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFTR)技术切除浸润至SM3或固有肌浅层胃癌。本研究中同时治疗组ESD 16例，EMD 2例，EFTR 6例；序贯治疗组中ESD 16例，EMD 6例，EFTR 1例。采用不同的治疗均完整、彻底切除了不同浸润深度的胃癌病灶。因此，根据病灶不同浸润深度，采用ESD、EMD、EFTR治疗方式，能有效保证完整地切除病变。保障了胃解剖结构及胃的生理功能，从而保证患者术后生活质量，实现胃癌治疗真正的精准微创及超级微创。
在同时治疗组中有2例，优化后的序贯治疗组中6例，术前评估浸润较深，术中见病灶中央黏膜下层很薄，不能采用常规的ESD治疗，为了保证病灶基底彻底切除，我们采用了EMD治疗。其中部分病变术后病理显示为黏膜内浸润。在消化道早癌中，食管早癌及结直肠早癌术前判断浸润深度较为准确，但早期胃癌内镜深度的术前判断相对比较困难，尤其是黏膜下浸润深度的判断准确性不高。临床上常根据病变白光内镜下的特征（如有无隆起、凹陷，充气变形等），或结合超声胃镜等检查等综合判断。深度判断准确性主要与病变的部位、肉眼形态、是否合并溃疡等多种因素相关［10-11］。其中，病变大小与分化程度因素对胃癌深度诊断的影响较大［12-13］。病变超过3 cm，有分化成分的胃癌，术前术后的诊断浸润深度的结果差异性较大。病变越大表面的形态就越复杂，胃内的炎症背景、多次活检，表面可出现隆起、凹陷等形态，术前容易评估过深。其次，分化程度低的病变容易出现微浸润灶，导致浸润深度被评估过低［14-15］。分析我们这组病例术前过判断的主要原因多为病变表面反复溃疡、活检损伤等炎症刺激因素以致黏膜下纤维化、瘢痕形成。EMD是对固有肌浅肌层进行剥离，未破坏胃壁全层，术后可对肌层剥离创面进行钛夹封闭，以防止术后迟发性穿孔。EMD可以完整地切除浸润较深的胃癌病变，保证治疗效果。对部分浸润固有肌浅层的胃癌病例，对病灶浸润最深处进行胃壁全层切除，能保证对病灶的完整切除，术后可用钛夹夹闭或采用荷包缝合技术封闭创面。
我们对术前评估超内镜治疗适应证胃癌，采用以双镜治疗为保障的内镜切除，腹腔镜淋巴结清扫的序贯治疗是在临床工作中不断总结、优化的新型精准、微创治疗方案。其优势是，通过对内镜下ESD、EMD及EFTR技术完整切除的胃癌病变，再对切除病灶进行客观准确的病理评估，根据病理评估结果指导进一步的治疗方案。做到真正的精准、微创、个性化。但本研究仍存在一定的局限性: 第一，这是一个单中心回顾性研究，可能存在部分选择偏倚；第二，样本量较小，可能影响统计的结果。今后的研究中，希望有更多中心的研究数据可以验证内镜、腔镜序贯治疗术前评估超内镜治疗适应证胃癌的可行性。
科研诚信声明 秉承科学、严谨、求实的科研作风，本人声明该论文的内容真实、实验数据可靠、不存在捏造、篡改实验数据和结果的情况；不存在剽窃、抄袭、重复发表和一稿多投的情况；作者署名实事求是。如有不实，本人承诺承担相应责任。
作者贡献声明 代剑华和覃语思为共同第一作者，负责主要的文章撰写和数据处理；陈磊、彭志红、陈瑶、李川参与了手术的治疗；刘俐、吴宏博参与数据的收集；许森林参与了病理诊断；彭贵勇和钱锋负责设计了该项目，并对该文章进行修正。
作者利益冲突 公开声明所有作者不存在相关利益冲突关系。
参考文献（略）
代剑华,覃语思,陈磊,等.术前评估超内镜治疗适应证胃癌的超级微创新选择：内镜、腔镜序贯治疗［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（4）: 217-224.
