「精彩荟萃」ESVS@CEC 中欧下肢静脉指南的对比和更新建议

为了更好地推进国际交流，紧跟血管领域全球热点，向世界展示中国血管外科医生实力及风采，CEC中国血管论坛联合全球知名、规模盛大的血管外科学术盛会--欧洲血管外科学会（ESVS）大会，特设ESVS@CEC国际专场。已于2024年11月2日（周六）在北京圆满举行。

本次会议特邀首都医科大学附属北京安贞医院陈忠教授、复旦大学附属中山医院符伟国教授、中国人民解放军总医院郭伟教授、辽宁省人民医院吴丹明教授担任（中国）会议主席&主持；欧洲血管外科学会（ESVS）大会副主席，葡萄牙波尔图大学医学院Armando Mansilha教授、芬兰赫尔辛基大学医院Matti Laine教授担任（ESVS）会议主席&主持，一同深入解析中欧下肢静脉指南的对比和更新，畅享无界学术。本次会议围绕下肢静脉疾病进行会议研讨。从疾病发展、基本概念、疾病诊疗策略、最新研究数据结果对比、静脉支架选择要点等方面出发，帮助临床医生和患者在以患者为中心的共同决策过程中选择下肢静脉疾病的最佳诊断和治疗途径，同时探究不同静脉专用支架的区别，尽可能为临床医师提供实用的下肢静脉疾病器械应用的具体建议。

会议伊始，陈忠教授、符伟国教授以及Armando Mansilha教授表示很高兴CEC与欧洲血管外科协会（ESVS）能够共同开设本次国际专场，会议将聚焦静脉疾病的最新理念、技术和方法，促进中欧两地的学术交流与合作。期待CEC@ESVS专题讨论能够取得圆满成功。

《How to compare different venous thrombosis guidelines》

静脉专用支架主要分为两大类，一类是编织型支架，另一类是激光雕刻型支架。Venovo作为激光雕刻型支架代表，在抗压缩性、抗折性、柔顺性、径向支撑力以及近段精准定位等方面均展现出良好的表现。为了进一步评估Venovo支架在下肢静脉病变中的疗效，史振宇教授为大家带来了复旦大学附属中山医院单中心研究2年随访数据结果。

共收集了2022年8月至2024年7月接受静脉支架植入的76例患者。其中，髂静脉压迫综合征（IVCS）患者23例，DVT患者22例，PTS患者31例。其中大部分患者（64例）为左侧病变，7例为右侧病变患，5例为双侧病变。术中为4例患者进行了IVUS检查。共有41例患者进行了随访（3-18个月），包括IVCS患者12例，DVT患者12例（其中1例血栓复发），PTS患者17例（其中1例出现了再闭塞）。随访结果显示IVCS患者管腔均通畅，其CEAP评分平均降低了2.7分；PTS患者，其Villalta评分则平均降低了7.86分，患者临床获益显著。

研究还特别关注了支架的抗压缩性能，通过计算支架的偏心率（即支架的扁平程度）来评估，支架形态越接近圆，表明其抗压缩性能越好。计算数据表明Venovo支架偏心率低，具有优异的抗压缩性能。

术中造影可见中央型血栓，遂进行血栓清除后造影可见髂外静脉血流通畅，髂总静脉充盈缺损，球囊扩张过程可见明显“切迹”，遂置入Venovo静脉专用支架，造影造影可见支架贴壁良好，血流通畅。考虑流入道存在连续性血流，放置支架需要跨腹股沟，未进一步处理，术后充分抗凝，随访通畅性可。

术中造影可见中央型PTS，流入道以股深静脉为主，常规球囊扩张后，近端置入静脉专用支架，远端桥接编织型支架，造影可见支架贴壁良好，血流通畅，侧支循环消失。

术后通过CTV随访来评估支架的形态维持情况，并计算支架植入后的短径与支架标称直径的比值，比值越接近1，提示Venovo支架在体内的管腔形态越佳。最终各组数据计算得出NIVL（1.019±0.128）、DVT（0.926±0.159）、PTS（1.020±0.131），结果令人满意，证实Venovo支架具有出色的抗压缩性能和径向支撑力。

总体而言，静脉专用支架应具备强效的抗压缩性、径向支撑力、柔顺性和抗折性，以及精确的近端定位，来满足临床复杂的病变挑战。中山单中心临床数据进一步证实了Venovo静脉专用支架在治疗下肢静脉病变方面的有效性和可靠性。

髂静脉早期病变主要应用动脉支架处理，对于单纯髂静脉压迫引起的狭窄，动脉支架也能够有效撑开。然而，对于髂静脉内严重粘连、形成闭锁的患者，使用动脉支架术后残余狭窄率较高，此时需要选择支撑力更强的支架以获得更好的疗效。考虑到支架折断的问题，编织型支架在跨腹股沟区的应用较多。既往文献中关于非编织型支架在跨腹股沟区的折断率数据有限。本中心的临床观察显示，屈髋90度时，关节折叠部位位于腹股沟韧带下方2厘米处，支架未观察到折叠现象，既往无静脉支架时，使用激光雕刻的动脉支架随访期间的折断率较低。

请教Matti Laine教授，在什么情况下会应用跨腹股沟区支架，倾向于选择何种支架？

在血流通畅的情况下可以应用，可以选择Venovo等静脉专用支架。

静脉支架的设计需更符合静脉特性，包括更大的直径以适应静脉的容量特性，良好的顺应性以适应静脉的屈曲和跨腹股沟韧带的需求，以及高径向支撑力以克服外源性压迫，如May Thurner综合征。此外，静脉支架还需考虑静脉易于扩张的特性，血流方向的特点，以及与动脉不同的凝血特性。

静脉支架的特性包括径向支撑力、慢性外扩力、抗压缩性、柔顺性等，这些特性使得支架能够抵抗压迫，适应静脉的解剖结构，并减少移位风险。目前临床常见的支架类型包括编织型支架、激光雕刻型支架、远端开环或闭环支架，以及Hybrid型支架，每种类型都有其独特的优缺点。例如，远端闭环支架可提供更强的径向支撑力和抗压能力，而远端开环支架则提供更大的灵活性。此外，支架的耐久性也是另一个重要考量因素。支架在研发过程中，往往需要在各种特性之间做出权衡，以确保支架应用的可行性和成本的可控性。

静脉支架的未来发展方向，包括静脉药涂支架、静脉覆膜支架、静脉生物可吸收支架等，相关研究目前正在进行中。以药涂支架为例，由于静脉狭窄的机制与动脉不同，因此静脉药涂支架的药物成分仍需进一步研发。目前，静脉支架之间的差异尚未明确，缺乏横向比较研究。支架的选择并非是影响患者预后通畅性的唯一因素，血管条件的准备，包括流入道和流出道的情况，也是决定支架疗效的关键。目前，缺乏足够的数据来评估哪种支架更优。未来还需更多高质量的数据来解答这些问题。

请教Matti Laine教授一个问题，在年轻患者当中，静脉支架的选择是怎样的？有什么偏好？

这一问题确实有一定难度。目前对静脉支架的长期效果尚缺乏充分了解，尽管支架技术已有50多年的历史。对于症状严重的年轻患者，必要时可考虑使用静脉支架，但需非常谨慎。

静脉支架在处理血栓和非血栓疾病方面，存在哪些区别？

对于非血栓性疾病，首要任务是解除静脉压迫，针对血栓性疾病，需要进行充分的血管准备，包括球囊预扩张等措施。但无论血栓性还是非血栓性病变，临床实践中通常使用的都是相同的支架类型。

静脉支架解决静脉阻塞以及静脉狭窄，临床随访中，可能会观察到一些不良事件。您在临床诊疗中是否遇到过此类问题？未来是否有可能根据静脉血管的具体状态设计不同的支架，以优化治疗效果？

非常好的问题。这需要在进行患者选择时严格把控指征，确保只有通过介入治疗能够获益的患者才进行支架植入，以避免任何可能引起进一步不良事件的病例。当然，目前仍有许多未知领域需要进一步研究。

我们在释放支架时应注意支架释放时位置不宜过高，以免超出下腔静脉覆盖对侧静脉。编织型支架在释放时，精准定位至关重要。同时注意选择合适的支架直径，如果直径偏小，在扩张过程中可能会出现支架短缩的风险。为了进一步明确静脉支架位置过高对血栓形成的影响，有学者根据静脉支架是否覆盖下腔静脉，将其分为三组：完全遮盖下腔静脉、部分遮盖和标准释放（不遮盖），结果显示对侧血栓的发生概率总体较低，约为6年4%，且主要发生在完全遮盖下腔静脉的组别，因此静脉支架的精准定位至关重要。Venovo激光雕刻支架定位精准，既往研究显示精准释放率达100%。术中可结合融合技术，进一步辅助精准定位。

对于血栓后综合征患者，大部分全肢型病变会累及股总静脉，通常需根据远端侧支循环的显影来定位支架，编织型支架在远端定位时可能发生短缩，影响疗效。尽管选择与球囊直径相匹配的支架能够减少此类风险，但精确定位仍具有较大挑战。早期病例中，即使理论定位准确，支架短缩后仍会导致狭窄再闭塞。以股深静脉作为流入道的患者为例，为进一步改善通畅率，尝试将支架置入更远，进入股浅静脉，但随访发现，支架内膜增生导致股浅静脉血流完全阻塞，引发支架内再闭塞。因此，远端定位也需尽量精准，相较于编织型支架，激光雕刻支架在后定位时更具优势。

选择具有良好支撑力和抗弹性回缩特性的静脉专用支架对于预防支架塌陷和未完全扩张至关重要。目前国内已有一些复合型支架，采用近端编织结构和中远端激光雕刻结构，以增加柔顺性和支撑力，提高髂压合并PTS病变的支架通畅率。

在股总静脉位置放置支架时，应选择具有高抗折断能力的支架。编织型支架是一个可行的选择，但其在分叉部位精准定位较为困难。专用的静脉激光雕刻支架在该位置的断裂率较低，Venovo静脉支架的临床研究显示一年和三年支架断裂率均为0，显示出理想的初期结果。然而，对于年轻患者，置入支架仍需谨慎。

综上所述，为了避免近端和远端锚定不足或过度，需要精确的支架定位和释放；选择具有强大支撑力和抗压缩力的支架可以减少支架塌陷和不完全扩张的风险；在跨越腹股沟韧带时应选择结构完整、断裂率低的支架，以降低支架断裂的可能性。未来还需积累更多的病例研究和研发投入，以更好地提升血栓性髂静脉疾病植入静脉支架后的中远期通畅率。

通过本场CEC-ESVS联动，各位专家针对下肢静脉病变领域的热点话题展开充分讨论，基于中欧指南的对比和更新，结合各国经验求同存异，不断规范临床诊疗，分享前沿理念、最新循证及技术疗法，旨在造福更多患者，共同推动全球下肢静脉领域的多元发展。