![]()
点击↑上方护言医语关注我
![]()
前几天收了一个发热长达 11 天的患儿入院。在入院之前，这孩子抗生素也吃了，点滴也挂了，可就是不见好转。后来经过查体，发现患儿的颈淋巴结肿大了，再进一步做检查，才确定了这个患儿发热的原因到底是什么。
这里先卖个关子，至于患儿到底患的什么病，大家接着往下看。
主诉：有个 11 个月零 8 天的女患儿，因发热 11 天而入院。
现病史：11 天前，患儿开始发热，体温最高达到 40.0℃，每天发热高峰有 4 次，没有寒战和抽搐现象。口服 “布洛芬” 后体温能降至正常。在病程中偶尔有咳痰，但没有喘息、呼吸困难，也没有呕吐、腹泻以及皮疹等症状。在院外，患儿家长自行给她口服 “头孢类抗生素” 治疗了 7 天，发热情况没有减轻。于是就去当地医院就诊，在那里给予静点 “头孢呋辛钠、地塞米松” 治疗了 4 天，可患儿发热依然没有减轻。随后就来到省级儿童医院住院。自发病以来，患儿精神和食欲都还可以，大小便外观正常。既往史：既往身体健康。没有传染病接触史，没有手术及外伤史，没有过敏史，没有输血史。生长发育良好，按照要求接种疫苗。体格检查：患儿神志清楚，精神状态尚可。全身皮肤没有看到皮疹。在颈部能摸到几个肿大的淋巴结，最大的约 3 厘米 ×3 厘米，表面没有红肿，质地中等，活动度差，触痛为阴性。咽部充血，双肺呼吸音粗，但没有听到干湿性啰音。心脏、腹部以及神经系统查体都是阴性。辅助检查：胸片显示支气管炎。血常规结果为：白细胞 27.42×109/L 升高，血红蛋白 102g/L，血小板 575×109/L，C 反应蛋白 78.21 升高（参考值：0 - 10mg/L），降钙素原 0.09 升高（参考值：0 - 0.06ng/ml），异形淋巴细胞：3%。
![]()
（图源：太帅图库）
患儿发热时间很长，进行查体时发现颈部淋巴结肿大，其表面没有红肿，质地中等，活动度差，触痛呈阴性。再结合血常规显示炎性指标高，且在院外进行抗感染治疗效果不佳，所以需要考虑以下几种疾病。
根据川崎病专家共识，川崎病的表现为发热，并且具有以下五项主要临床特征中的至少四项：一是双侧球结膜充血；二是口唇及口腔的变化，包括口唇干红、草莓舌、口咽部黏膜弥漫性充血；三是皮疹，单独出现的卡疤红肿也包括在内；四是四肢末梢改变，急性期手足发红、肿胀，恢复期甲周脱皮；五是非化脓性颈部淋巴结肿大，通常为单侧，直径大于 1.5 厘米，一般局限于颈前三角。对这个患儿进行分析，除了发热和颈部淋巴结肿大之外，没有其他川崎病的相关体征，心脏及冠脉彩超也没有显示冠状动脉增宽，所以目前川崎病的诊断依据不足。这是原发性 EB 病毒感染所致的一种主要临床综合征，典型临床表现为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，还可能伴有肝脾肿大，典型外周血特征是淋巴细胞和异型淋巴细胞增加。对该患儿分析，虽然有发热、颈部淋巴结肿大和咽炎表现，但没有肝脾肿大和皮疹等体征，化验血常规显示异型淋巴细胞、淋巴细胞比例正常，EB 病毒 DNA 及抗体检测呈阴性，所以目前传染性单核细胞增多症的诊断依据也不足。这是由多种细菌导致的单个或多个颈部淋巴结的化脓性炎症，表现为肿大、发炎、压痛，儿童较为多见。急性淋巴结炎一般持续数日，亚急性或慢性淋巴结炎的发展持续数周至数月。急性颈淋巴结炎病原多为化脓性微生物，40% 至 80% 的急性化脓性淋巴结炎是由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌感染引起，表现为颈部淋巴结肿胀、局部发红、皮温增高、压痛。
这个患儿虽然颈部淋巴结肿大，但表面无红肿，触痛阴性，不符合典型颈部淋巴结炎临床特征。不过完善腮腺及淋巴结彩超后发现双侧腮腺未见明显异常，双侧颈部低回声（怀疑化脓性淋巴结炎），双侧颈部淋巴结增大。接着进一步完善颈部 CT，显示颈部及咽后壁软组织肿胀且局部密度不均，并颌下及颈部淋巴结肿大。这提示可能是颈深部感染。由于出现了颈深部感染的情况，所以请耳鼻喉科医生来进行诊断。请耳鼻喉科会诊后，完善颈部增强 CT，显示口咽及喉咽腔明显受压变窄，左侧更为明显，邻近咽旁间隙不清楚，颈部及咽后壁为感染性病变，且多发脓肿形成。建议对咽后壁脓肿、颈部脓肿进行切开引流术。
这个患儿在疾病初期的时候，颈部淋巴结肿大并不明显。而且，患儿食欲还可以，也没有发音含糊不清、呼吸不畅、颈部僵直、头偏向一侧等表现。在进行查体时，颈部肿大的淋巴结表面没有红肿，触痛也是阴性。所以，一开始没有及时完善颈部相关的检查。如果遇到像这样反复发热的患儿，在查体的时候能摸到肿大的淋巴结，就可以积极地完善颈部彩超来帮助诊断病情。![]()
（图源：太帅图库）
1. 这是一种极为严重的急性感染，其发展速度非常快，很容易引发呼吸困难、纵隔感染、脓胸、败血症等一系列并发症，情况严重的话会危及生命。2.DNI 常常发生在头颈部的组织间隙或者筋膜间隙当中，像咽后间隙、咽旁间隙、下颌下间隙、舌下间隙、椎前间隙以及颈动脉间隙等等。颈部的解剖结构十分复杂，解剖间隙层次众多且相互沟通，一旦发生感染，常常会下行至纵隔，进而引起下行性纵隔感染。3.DNI 的病因在成人当中常见于牙源性感染，在儿童则常见于急性扁桃体炎、咽炎、化脓性颈淋巴结炎等。常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌以及肺炎克雷伯菌等，要是出现坏死性筋膜炎，通常是多种细菌混合感染，由需氧菌、厌氧菌或者兼性厌氧菌共同致病。4.DNI 的诊断除了依靠临床症状和体征之外，常用的检查方法包括 CT、MRI 或者超声。其中 CT 是最为常用的诊断工具，在早期诊断、明确病灶范围、确定手术方案以及判断疗效等方面有着重要的意义。
END
![]()
继续教育、公共课，关注护言医语![]()
