体外膜肺氧合时各监测方式的可靠性
一、ECMO 患者血流动力学监测的重要性
ECMO 主要用于治疗内科效果欠佳但仍具可逆性的严重心力衰竭和呼吸衰竭。然而，在 ECMO 支持期间，循环波动极为常见，这使得血流动力学监测显得尤为重要。准确的监测有助于临床医师及时发现问题并做出合理的决策，从而优化患者的治疗效果，提高生存率。
二、常见血流动力学监测方式在 ECMO 中的价值
（一）静脉血氧饱和度与指尖血氧饱和度
静脉血氧饱和度（SvO₂）
VV - ECMO 时，其数值受管路位置、再循环、患者容量状态等因素影响，数值变化趋势意义有限。
VA - ECMO 期间，混合静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度不受影响，具有临床价值。
指尖血氧饱和度
ECMO 情况下，肢端末梢灌注差、差异性低氧等情况会影响其准确性。
（二）经外周脉搏轮廓波形监测
原理基于主动脉脉压与每搏量成比例且与主动脉顺应性呈负相关。
要求动脉波形良好，仅适用于非房颤人群。
VV - ECMO 患者外周动脉不受影响时可使用；VA - ECMO 时外周动脉示波差，无法基于此法计算每搏量。
（三）稀释法测心排量
临床常用热稀释法（如 PiCCO），但由于稀释剂进入体外循环热量丢失，一般情况下结果不准确，易高估心排量。
ECMO 流量极低时热稀释法可保证一定准确性；VA - ECMO 时，PiCCO 无法计算出准确数值，因为全身灌注血流量由自身心排和体外流量两部分组成。
（四）床旁即时超声
ECMO 时应在固定流量前提下评估心脏超声，尤其是 VA - ECMO。
除测量左房左室大小外，可通过多种指标判断容量状态和心脏功能，如观察主动脉瓣、二尖瓣反流，主动脉增宽，左室舒张 / 收缩功能变化等。
床旁超声在 VV - ECMO 和 VA - ECMO 时关注指标有所不同，如 VA - ECMO 时需关注 LVOT VTI、心脏舒张功能等。
（五）每搏输出量变异度（SVV）和脉压变异度（PPV）
原理基于正压通气 / 自主呼吸引起胸腔内压改变影响回心血量，从而计算 SVV 和 PPV 以预测容量反应性。
此方法多用于特定患者（潮气量不少于 8ml/kg、无自主呼吸、窦性心律，尤其是外科术后患者）。
VV - ECMO 患者因通气策略等因素，机械通气诱发的周期性变化不明显，无法通过此方法判断容量反应性；VA - ECMO 患者回心血量少、心功能差、心律失常等因素影响，SVV 和 PPV 也无法预测容量反应性。
三、ECMO 时评价容量与容量反应性的方法
（一）补液试验
是判断危重症患者容量反应性的常用 “金标准”，同样适用于 ECMO 患者。
快速补液后患者心排量或每搏量增加＞10% 以上，可判定具有容量反应性；VA - ECMO 患者补液前后必须固定流速。
（二）对呼气末正压（PEEP）的反应
机械通气引起的前负荷变化影响心排量和每搏量，与患者 Frank - Starling 曲线有关。
VV - ECMO 时，因肺顺应性差等难以模拟胸腔压波动，可利用 PEEP 间接判断容量状态，通过 PEEP 影响胸腔压进而影响左室前负荷，利用肺复张、滴定 PEEP 时动脉脉压改变判断心功能位置。
（三）中心静脉压（CVP）与肺动脉楔压（PAWP）
这些压力指标在病理状态下不能直接反映容量状态，受多种因素影响，如瓣膜关闭不全、右心室功能不全、肺高压和呼吸时胸内压变化等。
在 ECMO 患者中，受 VA - ECMO 影响更显著，ECMO 血流量变化导致压力负荷不能代表容量负荷情况，但可作为调整 ECMO 流量、优化心脏做功的指标，需结合心脏超声结果优化治疗。
（四）基于热稀释法的血管外肺水
在 ARDS 时使用 PiCCO 评估肺水指标对容量评估无指导作用。
VV - ECMO 期间，因肺部病变严重、肺血管通透性改变，通过肺水间接评价容量负荷更不可靠。
（五）下腔静脉超声
ECMO 期间，下腔静脉内置管引流影响其直径和呼吸变化程度，无法准确预测容量状态或容量反应性。
联合有创机械通气时，高 PEEP 影响下腔静脉指标意义更有限。
（六）心脏超声评估容量
尽管下腔静脉超声受限，但心脏超声仍是评估心脏和容量状态的重要工具。
根据 Frank - Starling 曲线，观察右心大小和左右心相对情况有助于判断急性肺心病；VV - ECMO 循环波动时，心脏超声判定右心情况和左室舒张末容积等指标可判断容量状态；VA - ECMO 循环波动时也需及时进行心脏超声检查调整治疗。
