做对这一件事，仅用2年，县医院住院患者空腹血糖达标率提升39%

“手术成功才是关键，血糖控制是次要的。”这是以前曾志红在与外科医务人员沟通时，发现他们普遍存在的一种错误认知。

作为浙江省龙泉市人民医院内分泌科主任，曾志红提到，过去医院的血糖管理模式是分散式管理。即各科室自行管理本科室患者的血糖，缺乏统一的标准和规范，而且非内分泌科室对血糖异常患者的管理相对不够专业和系统。

龙泉市人民医院内分泌科主任曾志红

“不同科室医生在治疗方案、用药选择和剂量调整等方面的差异，导致患者血糖控制效果参差不齐。”曾志红指出，那时管理完全陷入被动，只有当患者血糖出现明显异常，甚至产生相关并发症时，才会引起医务人员的关注和处理。

她坦陈，这种模式的弊端也很明显。一方面，无法早期发现和干预血糖异常患者，增加了糖尿病并发症的发生风险；另一方面，患者的血糖可能在较长时间内处于不稳定状态，无疑影响了疾病的整体治疗效果和康复进程。

龙泉市人民医院

而且，由于内分泌科与其他科室之间缺乏沟通，信息共享不及时，对于血糖异常患者的转诊和会诊流程不够顺畅。再者，针对合并多种疾病、病情复杂的患者，难以制定全面、个性化的血糖管理方案；同时，容易出现治疗上的矛盾和冲突，影响患者的治疗效果和安全性。

早在2021年，一位患者的就诊经历让曾志红记忆犹新。

当时，这位患者术后由于血糖控制不佳，伤口愈合缓慢，最终引发了感染等并发症。无奈之下，患者又从其他科室转入内分泌科住院治疗。这个意料之外的“小插曲”，导致患者的住院时间延长了10余天，一定程度上增加了其医疗负担，患者就诊的满意度自然也大打折扣。

“如果早早就把患者的血糖管理提上日程，结果可能会完全不一样。”也正是这件事，开始让外科系统的医护人员意识到血糖管理的重要性。

曾志红工作中

曾志红也基于此向院领导提出了实行全院血糖管理的初步想法。事实上，这个想法一经提出就遭遇了不少质疑。部分科室认为这会增加他们的工作负担，或者担心自己科室的患者被“挖走”，最终忙来忙去为别人“做了嫁衣”；也有科室对于新管理模式的有效性表示怀疑，怕只是流于形式。

尽管有不同的声音，但是为了给全院的糖尿病及血糖异常患者提供更全面、更专业、更系统的血糖管理服务，在院领导的大力支持以及内分泌科团队的积极推动下，龙泉市人民医院逐渐克服了这些困难。

医院在筹备阶段，派出团队进行大量的调研、走访，广泛学习、借鉴其他医院的成功经验，并结合本院的实际情况制定了详细的方案。为了让各科室更好地理解和接受这一理念，医院还组织了多次全院范围的血糖管理培训和沟通会议。邀请各科室代表参加学术研讨会和讲座，提升他们在血糖管理方面的专业素养。

千呼万唤始出来。经过大家的共同努力，2022年6月，龙泉市人民医院全院血糖管理中心正式成立，组建了以内分泌科主导、多学科密切合作的院内血糖管理团队。团队成员包括内分泌科医生、护士、营养师、药师以及各科室的医护人员等，共同为患者制定和调整血糖管理方案。

MMC门诊接诊患者

在此过程中，医院成立了全院血糖管理委员会，委员会下设糖尿病防治工作组。医院还引入了先进的血糖监测设备，如动态血糖监测仪，实现实时、连续、精准的血糖监测。而且，根据患者的病情、年龄、合并症等因素，组织制定标准化的治疗流程和方案，包括药物治疗、胰岛素治疗、饮食控制、运动指导等。

与此同时，龙泉市人民医院将医院信息系统与全方位智能血糖管理系统相结合，布局全院14个临床科室，实现患者血糖数据的实时共享和传递。入院患者无论是否诊断糖尿病，只要空腹血糖≥7.0mmol/L或≤3.9mmol/L，都将通过HIS工作站捕获患者血糖信息，这些血糖异常患者会自动进入血糖管理虚拟病房。

此时，血糖管理团队可以通过虚拟病房，为患者制定个体化的降糖方案及血糖控制目标，以此实现所有住院糖尿病患者的“分散就诊，集中管理”。

曾志红直言，之前要靠其他科室发起会诊后，内分泌科团队才能被动参与到这些患者的血糖管理中。而借助虚拟病房，医院制定了明确的监测标准。一旦血糖系统监测到异常血糖值，血糖管理团队就可以直接对患者下达医嘱，做出准确的治疗决策，并由患者所在科室的护理人员执行，实现对患者诊疗方案的主动干预管理。

此外，针对围手术期空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后两小时血糖≥11.1mmol/L的高血糖患者，血糖管理团队在床边评估后，会启动科外胰岛素泵使用管理，由血糖管理团队及科内医护合作共管，以此提高医院跨学科综合治疗和管理能力。

科外用泵督导

“全院血糖管理可以使患者不再局限于单一科室的血糖管理方法，而是能够获得综合多科室的专业建议。”曾志红表示，通过这种系统管理，更好地控制患者血糖，减少并发症，能够有效改善患者的身体状况和生活质量。

医院在积极开展院内相关科室人员糖尿病诊疗及护理知识培训的同时，也不断加强患者教育，通过开展健康讲座、个体咨询等方式，提高患者对糖尿病的认知和自我管理能力。

曾志红指出，血糖管理中心负责组织每季度召开一次联合例会，质控全院血糖管理工作，对存在的问题进行跟进解决，并将运行过程中的阶段性数据展开分析和持续优化。

自全院血糖管理实施以来，数不清的患者受益于这种管理模式。曾志红分享了这样一个案例，一名62岁的女性患者因冠心病入住心内科，检查发现其同时患有糖尿病，且血糖波动较大。

全院血糖管理机制启动后，内分泌科医生与心内科医生共同制定了诊疗方案，在治疗心血管疾病的同时，平稳地控制了她的血糖。患者出院后，按照两个科室联合制定的随访计划，在家也能很好地控制血糖，心血管疾病的症状也得到了明显改善，大大提高其生活质量，更减少了再次入院的风险。

病区查房

“推动全院血糖管理过程中，调动各科室协作的积极性至关重要。”为此，曾志红建议建立起有效的沟通机制，定期召开多科室协作会议，共同讨论血糖管理的目标、方案和遇到的问题；设立专门的沟通平台，如微信群、内部网络论坛等，方便各科室随时交流。

同时，曾志红认为，要明确各科室的职责分工，制定清晰的工作流程和职责说明书，让每个科室清楚自己在血糖管理中的角色和任务，并根据各科室的专长分配工作。比如，内分泌科负责制定治疗方案，护理部则承担血糖监测的培训和执行任务等。

“定期总结和分享血糖管理的成功案例也十分必要，可以让各科室看到团队协作带来的良好效果。”曾志红指出，接下来将会组织科室之间的观摩学习，促进相互借鉴和提高。

“要想全院血糖管理真正落地，而且可持续，最为关键的还是要靠实打实的激励机制。”曾志红提出，要设立血糖管理的专项奖励，对表现出色的科室和个人进行表彰和激励。甚至将血糖管理工作的成效纳入科室绩效考核指标，与医务人员的绩效奖金、晋升等挂钩。

患者并发症筛查

实施全院血糖管理两年以来，产生的效果显而易见。与传统模式相比，住院患者空腹血糖达标率从42%提升至83%，糖化血红蛋白达标率从43.9%提升到63%。门诊-社区患者筛查率及规范管理率升高3.8%。患者平均住院天数下降11.5%，平均住院费用下降7.2%。糖尿病患者的急性和慢性并发症发生率显著降低，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等的发生风险明显减少。

在曾志红看来，注重提升院内血糖管理能力的同时，也不能忽视基层血糖管理面临的困境。

其中，对于基层医疗机构而言，其医疗设施相对落后，缺乏先进的糖尿病诊断设备和技术，如一些特殊的血糖监测仪器、胰岛功能检测等，影响疾病的早期准确诊断和分型；某些新型降糖药物或特殊剂型的药品供应不足，患者无法获得最适合自己病情的药物治疗；而且，专业的内分泌科医生和糖尿病专科护士短缺，难以提供全面、精准的诊疗服务。

从患者层面来看，基层百姓对糖尿病的认知水平普遍较低，缺乏疾病防治的知识和意识，容易导致病情延误。而糖尿病需要长期治疗，基层患者收入相对较低，他们可能会因为经济原因无法规律治疗或选择不规范的治疗方式。再加上部分地区交通不便利，患者前往县级医疗机构就诊需要花费较长时间和较高成本。

实际上，曾志红对基层血糖管理的关注要追溯到2014年。那一年，龙泉市糖防办成立，作为糖防办副主任的她，每年会带领科室医护人员10余次下乡或深入社区开展糖尿病知识讲座，免费测血糖、血压以及进行糖尿病并发症筛查，10年来基本走遍了龙泉的各个乡镇卫生院。而且，龙泉市糖防办联合中国医生协会进行糖尿病视网膜病变早期筛查，筛查了近1000多例患者，赢得了良好的社会口碑。

龙泉市人民医院与医共体分院数据共享

时间来到2022年。龙泉市人民医院与专业的软件公司合作，开发了适合县域特点的血糖管理信息系统，通过整合县域内各级医疗机构，包括县级医院、乡镇卫生院和村卫生室，形成一个紧密协作的血糖管理网络。这样打破了医疗机构之间的壁垒，实现患者信息共享、远程会诊和双向转诊，确保患者在县域内任何一个医疗点都能得到连续、规范的血糖管理。

针对医疗资源不均衡的问题，龙泉市人民医院定期下派专家到基层医疗机构提供指导和帮扶，开展相关培训和进修项目，不断提高基层医务人员的血糖管理水平。

龙泉市人民医院还与当地社区合作，开展糖尿病防治宣传活动，提供免费的血糖检测和健康咨询，提高公众对糖尿病的认知和重视程度，帮助早期发现和管理糖尿病患者。

值得一提的是，医院将家庭医生签约服务与血糖管理相结合，为基层糖尿病患者配备专属的家庭医生团队，提供定期上门访视、个性化的健康管理方案和紧急情况处理。实现了对患者的精细化管理，增强了医患之间的信任，提高了患者的自我管理能力。

科内患者宣教

为提高患者的依从性，龙泉市人民医院成立了糖尿病患者之家，定期组织活动，让患者之间相互交流经验，分享控糖心得。医院还为患者制定个性化的管理计划，利用智能手机应用程序或微信公众号，为患者提供血糖监测提醒、饮食运动指导、在线咨询和预约复诊等服务，强化了患者与医护人员之间的互动。

“推动全域血糖管理，少不了资金的支持。”曾志红介绍，医院在向政府申请专项拨款外，还与当地企业合作开展公益活动，获得了一定的资金和设备支持。针对医保政策的限制，医院特地组织专家撰写调研报告，向医保部门反映实际情况和需求，最终部分血糖管理项目得到了医保覆盖，减轻了患者的经济负担。

内分泌团队

未来，龙泉市的全域血糖管理将走向何方？曾志红认为，精准、规范、高质将是龙泉矢志不渝追求的目标。

她提到，医院接下来将运用人工智能辅助血糖管理，通过智能血糖仪、大数据分析和机器学习算法，为患者提供更精准的血糖预测和治疗建议，减轻医护人员的工作负担。还要建立起县域血糖管理质量控制体系，制定严格的血糖管理质量评估标准，定期对各级医疗机构的血糖管理工作进行考核和评价，确保县域内血糖管理工作的规范性和高质量，不断提升县域糖尿病防治水平。

—End—

版权声明

本公众号注明原创的内容权利属于本公众号所有，未经公众号授权，任何人不得擅自使用（包括但不限于截图、复制、传播、展示、转载、摘编等）。如需授权请在本微信文章下方留言，已经获得公众号授权使用的作品，应在授权范围内使用，并注明作者来源。否则，将依法追究其法律责任。

我就知道你“在看”