血
液
内
科
血液内科入院记录书写重点要求
一、现病史
1.有无头晕、耳鸣、乏力、心悸、气急、食欲减退、恶心呕吐等病史。
2.有无皮肤、粘膜、牙龈及鼻出血病史，有无黑便、血尿和酱油尿病史，有无月经过多病史。
3.有无畏寒、发热、腰背痛、盗汗、皮肤瘙痒、骨骼疼痛、体重下降。
4.有无服用某些食物（如蚕豆、鱼、虾等）或药物（如解热止痛剂、抗甲状腺药、细胞毒药、免疫抑制剂、抗凝药等）。
5.白血病患者需注明初次诊断情况及时间、诱导方案、完全缓解时间、缓解后治疗情况（强化、巩固、维持方案及疗程）,末次化疗时间及方案，有无复发及时间等。是否出现中枢神经系统白血病，是否行腰穿鞘注（具体化疗药物、时间）,是否放疗（具体剂量、时间）等。
6.注意营养状况、饮食习惯。有无营养不良、偏食、异食癖史。妇女应注意月经、妊娠、分娩、哺乳等情况。儿童应注意生长发育情况。
二、既往史
患者的营养、月经及生育史，有无慢性病（如糖尿病、肾脏病、肝病、慢性胃肠疾病、寄生虫等）和胃肠手术史，有无服药及化学品、放射性物质接触史。近期有无患过病毒性肝炎。是否有自幼反复自发性或轻微创伤后出血，及手术、拔牙后异常出血史。有无药物过敏史（包括抗菌药物及其他药物如羟基脲、瘤可宁、门冬酰胺酶、生物制剂等）。有无输血及血制品史。有无鲜红色、酱油色和葡萄酒色尿史。有无便血或黑便史。是否有自幼反复血栓史。
三、家族史
有无出血、血栓及溶血性疾病等遗传性疾病史。有无近亲婚配史。有无肿瘤家族史。
四、体格检查
1.皮肤粘膜有无苍白、黄染、皮疹、结节、溃疡，巩膜有无黄染，口腔、耳、肢端粘膜有无绛红色、古铜色改变。有无特殊面容。
2.毛发色泽，有无稀疏、干燥等，舌有无乳头萎缩、舌炎及牛肉舌等，指甲有无反甲等改变。皮肤有无结节、包块、溃疡等。
3.皮肤有无出血点、淤点、紫癜、淤斑及分布情况，牙龈、口腔、鼻粘膜、皮下、眼底等有无出血。
4.胸骨有无压痛。关节有无肿胀、畸形、压痛及功能障碍等，肌肉及软组织等有无血肿。
5.口腔、咽峡、耳、皮肤、阴道、龟头、睾丸、肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿、感染灶等改变。有无齿龈增生肿胀。
6.有无浅表淋巴结肿大、肿大的部位、大小、数目、质地、压痛、活动度、与周围组织的情况。有无其他骨骼的压痛、叩击痛。有无肝、脾肿大，大小、质地、压痛、脾摩擦音等。
7.应该注意心脏有无增大与杂音。
8.有无下肢水肿、疼痛及皮肤颜色改变等。
9.有无神经系统病理征，面神经麻痹，肢体麻木，感觉、运动障碍等。
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