本期·科普专家
2024.11.01 / 胡琳琳
救治胃十二指肠溃疡穿孔
关键时刻的生死较量
本期科普内容责任人丨胡琳琳
胃十二指肠溃疡穿孔是急诊外科常见的急腹症之一，其起病急、进展快、病情重，若不及时救治，可能导致严重的并发症，甚至危及生命。
本文将详细介绍胃十二指肠溃疡穿孔的病因、临床表现、诊断方法以及急诊外科救治策略，以提高大家对这一疾病的认识。
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救治胃十二指肠溃疡穿孔
关键时刻的生死较量
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一、病因及发病机制
1.胃十二指肠溃疡穿孔的病因
胃十二指肠溃疡穿孔主要是由胃酸、胃蛋白酶等消化液对胃十二指肠黏膜的侵蚀作用所致。以下因素可诱发或加重溃疡，增加穿孔风险：
（1）Hp感染：幽门螺杆菌（Hp）感染是引起胃十二指肠溃疡的主要原因。
（2）非甾体抗炎药（NSAIDs）：长期使用NSAIDs可损害胃黏膜屏障，诱发溃疡。
（3）饮酒、吸烟：酒精、尼古丁可刺激胃酸分泌，加重溃疡。
（4）精神压力：长期精神紧张、焦虑等情绪波动可影响胃酸分泌，诱发溃疡。
（5）饮食因素：辛辣、油腻食物可刺激胃酸分泌，加重溃疡。
2.发病机制
胃十二指肠溃疡穿孔的发病机制主要包括以下两个方面：
（1）溃疡侵蚀：胃酸、胃蛋白酶等消化液侵蚀溃疡基底，使溃疡加深、扩大。
（2）穿孔：溃疡底部血管破裂，导致穿孔。穿孔后，胃内容物泄漏到腹腔，引发急性腹膜炎。
二、临床表现
胃十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡的一种严重并发症，其临床表现通常突然发生，并且病情进展迅速。以下是胃十二指肠溃疡穿孔的详细临床表现：
1.突发的剧烈腹痛：
-患者通常会突然感到上腹部剧烈疼痛，这种疼痛通常是刀割样或刺痛，难以忍受。
-疼痛往往非常突然，患者可能会描述为“像被刀刺了一样”。
-疼痛的位置通常位于上腹部，尤其是在剑突下或偏右（胃溃疡）或偏左（十二指肠溃疡）。
2.腹膜刺激症：
-当消化液泄漏到腹腔中时，会引起腹膜的炎症反应，表现为腹肌紧张、压痛和反跳痛。
-腹肌紧张（板状腹）是腹膜受到刺激时的一种保护性反应。
-压痛是指腹部受到轻微按压时感到的疼痛。
-反跳痛是指当手指迅速离开按压部位时，患者感到的疼痛加剧。
3.恶心和呕吐：
-患者可能会出现恶心和呕吐，呕吐物可能包含食物残渣或胃液。
-呕吐后，腹痛可能暂时减轻，但很快又会加重。
4.发热：
-由于穿孔后可能继发感染，患者可能会出现发热症状。
-体温通常在38°C以上，严重感染时体温可能更高。
5.心率加快和血压下降：
-穿孔可能导致全身性炎症反应综合征（SIRS），表现为心率加快、血压下降等休克症状。
-严重情况下，患者可能出现面色苍白、四肢冰冷、出汗等休克表现。
6.呼吸困难：
-腹膜炎可能导致膈肌运动受限，患者可能会出现呼吸困难。
-在严重情况下，可能发展为呼吸衰竭。
7.腹部肿胀：
-由于穿孔后气体和液体的积聚，患者腹部可能会出现肿胀。
-有时可以在腹部触及到明显的包块，尤其是在穿孔附近。
8.肠鸣音减弱或消失：
-腹膜炎导致肠管麻痹，肠鸣音可能减弱或完全消失。
9.白细胞计数升高：
-由于感染和炎症反应，血液检查可能会显示白细胞计数升高。
10.X线检查阳性：
立位腹部平片通常可见膈下新月形游离气体，这是穿孔的典型征象。
11.其他并发症：
如不及时治疗，穿孔可能导致弥漫性腹膜炎、脓肿形成、多器官功能衰竭等严重并发症。
胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现具有高度的紧急性，一旦怀疑患者出现穿孔，应立即进行医学评估和治疗，以避免病情恶化。
三、诊断方法
胃十二指肠溃疡穿孔的诊断主要依据以下手段：
病史及临床表现：详细询问病史，结合典型临床表现，高度怀疑胃十二指肠溃疡穿孔。
X线检查：立位腹部平片可见膈下游离气体，是诊断穿孔的重要依据。
超声检查：腹部超声可发现腹腔积液、穿孔部位等异常。
CT检查：腹部CT扫描有助于明确穿孔部位、大小及周围组织情况。
腹腔穿刺：穿刺抽出含消化液或食物残渣的液体，可确诊穿孔。
四、急诊外科救治策略
术前准备
1.快速评估：
-快速进行病史采集和体格检查，确认穿孔的诊断。
-进行必要的辅助检查，如立位腹部平片检查是否有膈下游离气体。
2.稳定生命体征：
-开放静脉通道，进行液体复苏。
-监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸和体温。
-如果出现休克症状，立即进行抗休克治疗。
3.实验室检查：
-抽血进行全血细胞计数、电解质、肾功能、肝功能、凝血功能等检查。
4.抗生素治疗：
-尽早给予广谱抗生素，以预防或治疗可能的腹腔内感染。
5.禁食和胃肠减压：
患者需禁食，并通过鼻胃管进行胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔。
手术治疗
1.手术时机：
-一旦确诊穿孔，应尽快进行手术治疗，最好在穿孔后6-8小时内进行。
2.手术方式：
-单纯穿孔修补术：适用于穿孔时间短、腹腔污染轻、全身状况较差的患者。
-彻底性溃疡切除术：适用于穿孔时间较长、腹腔污染重、患者全身状况较好的情况。这通常包括胃次全切除术或胃大部分切除术。
-迷走神经切断术：有时与溃疡切除术联合进行，以减少胃酸分泌。
3.手术步骤：
-开腹探查：通过上腹部正中或旁正中切口进入腹腔，探查穿孔位置。
-穿孔修补：使用可吸收线对穿孔部位进行缝合，或在穿孔边缘进行网膜固定。
-腹腔冲洗：用大量生理盐水冲洗腹腔，清除腹腔内的食物残渣、消化液和细菌。
-引流：在穿孔部位附近放置引流管，以便术后引流和观察。
术后管理
1.监测：
-继续监测患者的生命体征和引流情况。
-观察患者是否有术后并发症，如感染、出血、吻合口瘘等。
2.营养支持：
-术后早期给予肠外营养，待肠道功能恢复后逐步过渡到肠内营养。
3.抗生素治疗：
-根据细菌培养和药敏结果调整抗生素治疗方案。
4.胃肠减压：
-继续胃肠减压，直至肠道功能恢复。
5.预防并发症：
-给予适当的抗凝治疗，预防深静脉血栓形成。
-定期翻身、拍背，预防肺部感染和压疮。
胃十二指肠溃疡穿孔的急诊外科救治需要迅速而精准的决策和操作，以降低患者的死亡率并预防术后并发症。术后还需要长期的抗溃疡治疗和监测，以防止溃疡复发。
五、预防及健康教育
预防Hp感染：注意个人卫生，避免交叉感染。
规律作息：保持良好的作息时间，避免过度劳累。
戒烟限酒：戒烟、限酒，减少胃黏膜刺激。
合理用药：避免长期使用NSAIDs，如需使用，应在医生指导下用药。
调整饮食：保持饮食清淡，避免辛辣、油腻食物。
保持乐观情绪：学会释放压力，保持心态平和。
总结
胃十二指肠溃疡穿孔是一种严重的急腹症，急诊外科救治至关重要。了解病因、临床表现、诊断方法及救治策略，有助于提高救治成功率。同时，加强预防及健康教育，降低胃十二指肠溃疡穿孔的发生率，具有重要意义。在日常生活中，我们要关注胃部健康，做到早预防、早诊断、早治疗，共创美好生活。
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