2024年5月12日0时25分许
辽宁锦州太和区锦州鑫泰基精细化工有限公司
原料药生产车间发生一起爆炸着火事故
造成2人死亡、3人轻伤
直接经济损失664.55万元
近日
锦州市应急管理局网站发布了
经调查认定，该起事故是因事故单位对已建成装置违规改建，在擅自改变原设计的生产工艺、原料、设备管线及生产用途，又没有对相关反应的安全风险评估和对生产装置安全性能综合分析的情况下，利用该装置进行新产品的研发试验而导致的。
事故发生经过
两年前，石家庄新发化工有限公司从西班牙引进卡巴多司原料药的生产技术，并在自己公司进行了5L至100L的小试，未开展中试和工业化试验。
2023年5月，在石家庄新发化工有限公司（甲方）与锦州九泰药业有限责任公司的全资子公司鑫泰基公司（乙方）就卡巴多司技术转让有关事宜达成口头协议后，鑫泰基公司在本公司开展小试，并试验成功。而后，双方于2023年8月3日正式签订协议，约定甲方将生产工艺转让给乙方，并委托乙方生产该产品；乙方在收到全套技术资料后，组织相关专业技术人员讨论并消化吸收，乙方自行安排设备、采购原材料、组织生产人员生产；
2023年8月至11月，鑫泰基公司在本公司实验室进行卡巴多司生产中试；
2024年3月，鑫泰基公司为进一步放大试验，对A3车间对乙酰氨基酚生产装置进行改建。改建后，便开始进行卡巴多司生产中试扩大试验；
4月9日至4月18日，鑫泰基公司先后在改建的生产装置上进行了两批次的肟基丙酮生产中试扩大试验；
自5月9日开始，进行第三批肟基丙酮生产中试扩大试验；
5月11日9时许，进行第三批肟基丙酮生产中试扩大试验的白班作业班组，按照工艺流程开始对第三批肟基丙酮溶液进行常压蒸馏二氯甲烷，直至与夜班交班前转为减压蒸馏；
16时许，辛某等4人夜班班组与白班交接班后，继续减压蒸馏二氯甲烷。其中，杨某某和张某某负责在楼上作业（监控视频中张某某一直未出现），班长辛某在楼下作业，于某某在楼下泵房作业，之间依靠对讲机进行通信联络；
5月12日0时许，作业工序进入“从6#釜向8#釜减压导料”阶段；
0时1分许，楼上的导料准备工作正常后，班长辛某回到楼下工作，杨某某开始在楼上巡视观察导料情况，期间有多次操作生产装置动作；
0时24分37秒，楼下6#釜附近，辛某身后位置出现白色气体。
0时24分48秒，楼上6#釜远端有少量白色气体冒出；
0时24分55秒至59秒，楼上6#釜人孔盖垫等处有白色气体冒出；
0时25分2秒，楼上6#釜位置有大量白色气体冒出，工人杨某某向东侧方向跑动，随即跑出监控区域；
0时25分10秒，楼上6#釜及周边管线有大量带压白色气体喷出，此时班长辛某从楼下上到楼上楼梯口位置。
0时25分11秒，楼上6#釜开始向四周大量喷射白色气体，而后发生爆炸，釜顶被冲开，车间起火。
2时33分许，现场明火被扑灭；
5时41分许，8#釜发生爆炸，未起火。
事故直接原因
事故发生装置无自动化控制，6#蒸馏釜和8#结晶釜的工作温度、压力、物料反应情况等重要参数采用现场人工观测和手动调节。6#蒸馏釜在蒸馏二氯甲烷溶剂过程中，随着蒸馏温度的升高和蒸馏时间的增长，6#蒸馏釜内二氯甲烷逐渐减少。当6#蒸馏釜内二氯甲烷蒸干、釜内温度升高超过TD2450℃时，釜内物料逐渐分解，放出大量热量和气体，引发了6#蒸馏釜爆炸。爆炸发生后，爆炸碎片撞击或摩擦产生的火花引燃了作业区域内丙酮和二氯甲烷等可燃物料，发生火灾。
6#蒸馏釜爆炸后，破坏了冷却水循环系统，致使8#结晶釜盘管内冷却水中断，并受火灾烘烤影响，8#釜内温度逐渐升高，当温度达到肟基丙酮分解温度TD2464℃时，釜内肟基丙酮发生放热分解，伴随着放热过程，肟基丙酮分解也随之加剧，放出大量热量和气体，进而在6#釜发生爆炸着火5小时后，8#结晶釜发生爆炸。
事故间接原因
1.法律意识淡薄，随意进行工艺改造。鑫泰基公司A3车间生产线原设计用途为生产对乙酰氨基酚原料药，后因生产卡巴多司原料药的第二步肟基丙酮和第五步成品需要，故对该生产线的工艺进行改造。改造前，只是由公司总经理、副经理、车间主任、设备部长及改造工人通过讨论确定改造方案，便组织实施，未对其安全生产条件和设施进行安全可靠性论证，也未经原设计单位进行设计变更，投入使用前也未对安全设施组织竣工验收，致使该生产线改建后不具备安全生产条件。
2.自动化程度不高，本质安全水平低。鑫泰基公司涉事生产线未设置DCS 控制系统和安全仪表系统，仅有现场就地指示的相关仪表，生产装置的反应器温度、压力等主要工艺参数不能实现自动控制，全部靠人工手动操作、肉眼观察和凭经验操作，导致操控精准度不高，安全风险概率增加，为事故发生埋下了隐患。
3.安全标准不掌握，使用不合规材质设备。该公司风险辨识不全面，对二氯甲烷和丙酮等物料的危险性及安全技术特性了解掌握不够，未采取相应的安全控制措施，尤其是违反防火规定，在火灾危险性为甲类的原料药车间，采用PP材质的储存罐和管线用于回收、储存、输送可燃性液体，致使爆炸发生后，这些装置内具有可燃性的二氯甲烷和丙酮被点燃，导致火势加剧。
这些重大隐患情形一定要严防
依据有关法律法规、部门规章和国家标准，以下情形应当判定为重大事故隐患：
一、危险化学品生产、经营单位主要负责人和安全生产管理人员未依法经考核合格。
二、特种作业人员未持证上岗。
三、涉及“两重点一重大”的生产装置、储存设施外部安全防护距离不符合国家标准要求。
四、涉及重点监管危险化工工艺的装置未实现自动化控制，系统未实现紧急停车功能，装备的自动化控制系统、紧急停车系统未投入使用。
五、构成一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未实现紧急切断功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未配备独立的安全仪表系统。
六、全压力式液化烃储罐未按国家标准设置注水措施。
七、液化烃、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化气体的充装未使用万向管道充装系统。
八、光气、氯气等剧毒气体及硫化氢气体管道穿越除厂区(包括化工园区、工业园区）外的公共区域。
九、地区架空电力线路穿越生产区且不符合国家标准要求。
十、在役化工装置未经正规设计且未进行安全设计诊断。
十一、使用淘汰落后安全技术工艺、设备目录列出的工艺、设备。
十二、涉及可燃和有毒有害气体泄漏的场所未按国家标准设置检测报警装置，爆炸危险场所未按国家标准安装使用防爆电气设备。
十三、控制室或机柜间面向具有火灾、爆炸危险性装置一侧不满足国家标准关于防火防爆的要求。
十四、化工生产装置未按国家标准要求设置双重电源供电，自动化控制系统未设置不间断电源。
十五、安全阀、爆破片等安全附件未正常投用。
十六、未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制或者未制定实施生产安全事故隐患排查治理制度。
十七、未制定操作规程和工艺控制指标。
十八、未按照国家标准制定动火、进入受限空间等特殊作业管理制度，或者制度未有效执行。
十九、新开发的危险化学品生产工艺未经小试、中试、工业化试验直接进行工业化生产；国内首次使用的化工工艺未经过省级人民政府有关部门组织的安全可靠性论证；新建装置未制定试生产方案投料开车；精细化工企业未按规范性文件要求开展反应安全风险评估。
二十、未按国家标准分区分类储存危险化学品，超量、超品种储存危险化学品，相互禁配物质混放混存。
化工装置检维修作业
危险性高、风险大
一旦处置不当或出现异常
极易引发事故
如何遏制化工装置检维修事故发生？
这些安全管理要点要牢记
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来源：应急管理部
编辑：盛 昕
一审：闫玉瑞
二审：范珊珊
三审：李双丽
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