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摘要：
当前研究对微小创新如何导致制度变迁的解释不足，但微小创新的重要性不言而喻，新的制度逻辑的产生通常只有在若干次增量变革后才可以被人们识别。一种新的制度逻辑的出现，预示着对企业及社会都具备适当性的新要求。本文研究了历经多次修改的巴西卫生法规，认为只有当行为者开始通过改变日常做法来应对这种制度变化的影响时，制度变迁可以被识别。
作者简介：
文献来源：
本文第一作者 Arnaldo Ryngelblum
在制度主义的研究中，变迁通常被视作已完成的过程，促成变迁的事件是零碎的，制度变迁的时序性通常被阶段、速度等概念描述。一种新的制度逻辑如何被建构的过程仍有待研究。
Friedland及Alford将制度视作“行动的模式”，其为组织及个人提供了一系列行动的可能性。他们还认为，多种制度逻辑之间存在矛盾冲突，行动者正是利用了多种制度逻辑之间的矛盾来创造出新的社会关系及符号秩序，进而推动制度的变迁。
制度逻辑视角较之以往的组织学制度主义能够更好地解释制度变迁。制度逻辑的视角认为，高阶制度在很长一段时间内几乎保持不变，而其他因素如身份、角色、实践、资源和规则等则可能改变。
以往研究倾向于将制度变革视为突变事件，而忽视了制度变革的渐进性。基于此，本文重点关注特定背景下的创新频率及其如何构建了制度逻辑的变迁，并以巴西私人卫生系统的监管变迁为例加以说明。
二、研究方法
本文采取案例研究的方法，对巴西私人卫生系统的监管变迁的过程展开研究。在数据处理上，本文采用主题分析来确认该领域中竞争逻辑的不同元素。具体而言，本文通过对文本材料进行编码，先确认了价值、实践和结构等基本元素，再根据这些元素的不同特征，将它们组合成不同的制度逻辑：1、国家逻辑，关注对消费者的公平对待和公司的健康运行；取得经济和医疗行业的共荣发展；注意多边组织的指导方针。2、专业逻辑，掌握医疗知识、正确的常规工作、提供医疗援助的适当条件，并遵循世卫组织、巴西卫生部和该领域其他相关组织的指导方针。3、市场逻辑，涉及收益、利润、定价、成本、销售及相关事项的活动。4、消费者保护逻辑，识别市场缺陷；打击伤害消费者的行为等。
在巴西，私人卫生系统由旨在补充国家卫生系统的组织构成。人们选择私人服务，是因为公共卫生系统有着糟糕的服务并表现低效，或他们想要拥有一种特权或差异化的服务，或者公司将其作为员工的福利。巴西私人卫生系统的具体运作形式为：医疗保健公司每月向客户收取一笔费用，并向医生、医院等健康服务提供者支付费用。同时，医疗保健公司可以评估客户提出的要求是否符合合同规定，进而拒绝不当的请求。
巴西私人卫生系统由National Supplementary Health Agency（ANS）管理，其负责审查不公平的价格上涨、拒绝承保疾病、护理质量低下及欺诈行为等问题。此外，私人卫生系统中还活跃着多种主体，如医疗机构、消费者群体、医疗供应商及媒体等，以及宏观环境中的世界卫生组织、卫生部等。
2010年 新修订的指导方针引入了“初步调查通知”，这是一种电子申诉程序，能够有效提升申诉处理的效率。这项改革的出台受到国家逻辑的推动。一位ANS的受访者指出：“我们认为我们必须为客户需求提供更快捷的处理方式，尽管我们的重点不是消费者保护”。同时，“初步调查通知”的改革也激发了消费者的参与，许多消费者组织开始围绕“初步调查通知”改革开展工作，与国家机构开展积极的对话，并建议ANS将有关申诉进程的决定权下放。这表明消费者保护逻辑对指导方针的调整产生了影响，并被监管机构吸收。但是，在医疗保健公司的强烈抗议下，决定权的下放并未成功。国家和消费者保护逻辑在提升申诉过程敏捷性的意图上是一致的。然而，医疗保健公司的市场逻辑成功地避免了权力下放，从而阻止了更好的结果。
2013年 指导方针的再次修改促进了申诉流程的改进。由于消费者申诉的增加，ANS试图在该领域内进一步推行国家逻辑,进一步缩短申诉流程的时间，并增强申诉程序的规范性。然而访谈表明，行政程序仍然很长（在多种情况下长达一年或更长时间），这主要是因为没有申诉问题的分类标准。这种情况给了医疗保健公司充足的时间来阻挠客户的申诉请求。同时，随着申诉程序的不断优化，医疗保健公司也在不断调整其和ANS之间的关系，它们组建了更大的司法调解团队，并在申诉条例的修订过程中通过游说等方式增加了参与。医疗保健公司的自我保护行为标志着市场逻辑在巴西私人医疗卫生领域的逐渐兴起。
此前，大多数研究均将制度变迁视为一种突发事件，该事件在特定时刻将不同的逻辑引入到环境中，只有少数研究则区分了突发式变迁和渐进式创新，提出了渐进的变化。在本研究中，我们关注何时可以将变化视为新逻辑的一部分。
研究描绘了一个准则经历了连续变化的高度竞争领域，这些变化引入了重要的新实践。在早期，投诉处理实践受限于国家逻辑而缺乏讨论，因为行政程序耗时过长，这对医疗保健公司而言是令人满意的，而消费者的期望也较低。随后的变化表明，当投诉处理变得更加迅速时，这些参与者更加积极参与，消费者开始要求投诉程序的合理性。这表明，在第一个时期，占主导地位的逻辑与近期的逻辑不同。在第一个时期，除了监管机构外，大多数行动者没有参与其中，国家逻辑占据主导地位。后面，电子申诉程序的引入推动了消费者及医疗保健公司的参与，这使得国家逻辑、消费者保护逻辑及市场逻辑之间相互角力。
本研究探讨了制度变革是否可以被视为频繁变化所构成，而非作为改变特定情境中普遍逻辑的突发事件。持续变化的发生引发了一个问题，即新逻辑的产生应从何算起。以往大多研究忽视了实践、价值观、规则等的频繁变动，本研究表明，制度逻辑的变革包括这些日常变化，这些变化经过一段时间后可能形成新的逻辑。
本文调查了巴西私人医疗领域指导规范的连续变化，该领域被描述为高度竞争，不同的参与者争论着如何制定指导方针。然而，在监管机构成立的最初几年，参与者并未参与，因为这对他们来说实际影响较小。随着电子投诉技术的引入，各方越来越积极参与，从而导致战略和结构发生变化。
因此，制度逻辑的变化可能与行为者改变其日常做法以及赋予其意义的理解有关。在私人卫生领域，当消费者和消费者保护组织看到他们的诉求受到关注时，他们就会重新对监管过程施加影响。同样，医疗保健公司也建立了专门机构来回应诉求和影响监管过程。这项研究表明，当该领域的其他行动者对新的制度逻辑的影响做出相当大的反应时，一个小的变化就可能表明新制度逻辑的出现。
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