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乳腺癌的主要致命威胁在于其转移能力。一旦肿瘤形成且为浸润性，就可能发生转移，这一过程可能发生在手术前后数月乃至一两年后等。因此，我们可以利用哪些方式来尽量降低复发转移的风险呢？本期【觅友·曼曼聊】直播文，是由大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科的李曼教授和复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科余科达教授带来【降低术后复发"胸"险，专家教你提高治愈】的相关科普。
在临床实践中，常遇到患者就诊时已出现明显的乳腺肿块或腋窝淋巴结转移的情况。面对此类情况，是立即手术还是采取其他治疗方式？
乳腺癌的一个重要特征是，其多数情况下表现为无痛无痒的肿块。因此，那些在门诊抱怨身体某部位疼痛的患者，往往并非乳腺癌患者。相反，那些肿块不痛不痒、看似对生活无影响的患者，反而可能是乳腺癌的高风险人群。由于这些肿块通常不会引起患者的明显不适，因此往往会被忽视，直到肿块发展到较大程度才被发现。这就是为什么在门诊中，我们会遇到一些患者携带着巨大的乳腺肿瘤前来就诊。此外，由于误诊或患者自身的不注意，也可能导致肿瘤发展到较大程度。当肿瘤特别大，尤其是伴有淋巴结转移时，手术难度会相应增加。在这种情况下，我们会建议患者先进行手术前的化疗，即新辅助化疗。然而，现在的治疗方式已不仅限于化疗。随着医学的进步，我们还拥有靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段。因此，新辅助化疗可以与靶向治疗或免疫治疗联合使用，以提高治疗效果。
首先，对于肿瘤较大或淋巴结广泛转移的患者，新辅助治疗是必需的。这类患者若不进行新辅助治疗，手术难度会增大，甚至可能无法完全切除肿瘤。
其次，对于希望在手术中保留更多乳房组织或范围更小的患者，新辅助治疗可以作为优化手段。通过缩小肿瘤，可以实现患者的保留需求，同时提高生活质量和美容效果。
最后，还有一类患者虽然手术和保乳治疗均可选择，但肿瘤具有特定的分子分型。如HER2阳性或三阴性肿瘤，这类肿瘤可能对新辅助治疗反应良好，甚至可能完全退缩。对于这类患者，新辅助治疗不仅可以提高治疗效果，还能增强患者自信心，并验证药物敏感性。因此，即使肿瘤稍大或仅有一枚淋巴结转移，我们也会鼓励患者进行新辅助治疗。
在乳腺癌手术中，存在三种主要的乳房手术方式。第一种是保留乳房手术，即仅切除肿瘤并周围扩切一圈。此方法的优点是保留了乳房的美观，手术创伤小，恢复快。然而，它并不适用于所有患者，特别是那些肿瘤多发、易复发或需放疗但存在心脏、肺脏问题者。因此，选择此方法需谨慎，以控制复发率。第二种是全切手术，即切除整个乳房。该方法的优点是显著降低局部复发率，但缺点是破坏女性身材美观。第三种是在全切基础上进行再造手术，包括假体再造、背扩肌再造或腹部腹直肌自体再造等。此方法虽能重塑乳房形态，但手术创伤较大，恢复时间长，且费用较高，约增加两三万。此外，腋窝手术主要分为前哨淋巴结活检和腋窝清扫两类。选择哪种手术方式并非完全取决于医生和患者的意愿，而是由客观指标决定。当淋巴结未转移时，可选择前哨淋巴结活检，以保留腋窝。然而，若术前发现淋巴结明显转移或在手术中前哨淋巴结阳性，则需进行腋窝清扫。因此，在选择手术方式时，需综合考虑患者的客观条件和主观意愿，以达到最佳治疗效果。
保乳手术后的复发并非单纯由手术本身导致，而是由多种因素共同作用的结果。
首先，保乳手术前的评估至关重要。通过磁共振、超声和钼靶等影像学手段，医生可以评估患者的病灶情况、乳房质地等，从而判断患者是否适合进行保乳手术。如果评估不当，选择了不适合保乳的患者进行手术，可能会导致复发风险增加。然而，通过严格的评估、广泛的切除和医生的精湛技术，这种复发是可以避免的。
其次，保乳手术后的后续治疗也非常关键。患者需要接受化疗、放疗等辅助治疗，以降低复发风险。同时，定期进行影像学检测，特别是磁共振检测，也是预防复发的重要手段。
此外，还有一种复发被称为“第二原发”。这种复发与第一次手术无关，而是由于患者本身存在癌症易感性，或受到其他偶然因素的影响而导致的。虽然第二原发会增加患者的心理压力和再次手术的经历，但它并不会对患者的生命造成损害，（肿瘤）再长就再手术。
因此，我们要客观对待保乳手术后的复发问题，既要积极预防和治疗真正的复发，也要接受和认可第二原发这种不可避免的情况。
保乳手术后的复发率相对较低，这很大程度上得益于后续的综合治疗。放疗是其中的关键一环，通过射线杀死残存的肿瘤细胞，从而降低复发风险。尽管肿瘤本身的特性可能影响复发，但规范治疗后的复发患者仍有很大可能获得长期生存。
因此，定期随访和检查至关重要。建议术后两年内每三个月检查一次，两年以上每半年检查，五年以上每年检查。及早发现问题并进行手术，同样不影响长期生存。
保乳手术是否适合，需从多方面评估。首先，肿瘤需为较小且单发，避免广泛钙化或多发病灶，以减少复发机会。其次，患者需具备后续放疗条件，若已怀孕或曾接受放疗则不宜。手术过程中，需确保肿瘤周围切除干净，无癌前病变，否则也不适合保乳。此外，患者心态亦需考虑，若保乳后焦虑不安，主观上不配合，则不建议手术。总体而言，若医生建议保乳且认为患者为合适候选人，则保乳与全切的生命长度相同。有数据显示，约10%的患者可能在保留乳房后，其他部位再出现结节，需再次手术，但对生存率没有太大影响。因此，在决定是否保乳时，应综合考虑肿瘤情况、放疗条件、手术效果和患者心态，以做出最佳决策。
为了评估是否需要化疗，我们会检查肿瘤是否已经发生转移，如淋巴结转移，或判断肿瘤是否具有高度活跃性，如三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌对于这类易转移的肿瘤，我们需要采取全身性治疗以强化疗效。对于淋巴结未转移且肿瘤生物学惰性较高的患者，我们可能不会推荐系统化疗。这是我们的基本原则。基于这一原则，我们可以更清晰地判断哪些患者需要化疗。首先，淋巴结转移数量达到4枚及以上的患者需接受化疗。对于1~3枚淋巴结转移的患者，虽然存在豁免条件，但中国专家通常出于谨慎态度，除非存在其他低危因素，否则仍建议化疗。因为淋巴结转移已经证明肿瘤具有转移能力，因此全身性治疗是必要的。其次，即使淋巴结未转移，但肿瘤分子特性显示高度活跃性，如三阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌及高Ki-67的激素受体阳性HER2阴性乳腺癌，我们仍可能推荐化疗。总体而言，化疗决策主要基于两个关键因素：肿瘤的生物学活跃性和淋巴结转移情况。同时，还需综合考虑患者年龄、组织学级别、肝肾功能及是否存在其他疾病等因素。除了化疗外，部分患者可能需要在手术后两三年至三五年内接受强化治疗。这主要基于两个原因：一是短期治疗可能无法完全解决问题；二是部分患者存在长期风险。因此，强化治疗旨在进一步降低风险并巩固疗效。具体药物和方案将根据患者的具体情况和前期治疗效果来确定。1、HR+/HER2- 早期乳腺癌淋巴结阴性会复发吗？
对于HR+早期乳腺癌中那些腋窝淋巴结阴性（N0）的患者研究表明在最初的2至3年内，复发风险大约接近10%，而中位复发时间通常在5年左右（59个月）。即便患者在这关键的5年内未出现复发，从第5年到第20年，每年的远处复发风险呈现逐年上升的趋势，最终导致N0患者在20年内远处复发的累积风险达到22%。这一数据强调了即使是N0乳腺癌患者，他们的远期复发风险同样不容忽视[1-2]。这提示我们，即便是淋巴结阴性的患者，如果伴随有高危因素，依然需要警惕复发的可能。互助君资料拓展：
最近，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准瑞波西利联合芳香酶抑制剂（AI），作为高复发风险的激素受体阳性/人表皮生长因子受体2阴性（HR+/HER2-）II 期和 III 期早期乳腺癌（EBC）患者的辅助治疗，包括无淋巴结转移（N0）的患者，获批范畴较以往 CDK4/6 抑制剂早期乳腺癌适用人群增加一倍有余[1][2]。
2、乳腺癌手术之后又出现了乳腺的三级的结节，那这个时候是否需要进行手术？
手术后，同侧乳房发现结节的情况较为常见。这主要有两大原因：一是受女性激素水平影响，可能再长出良性小结节；二是手术后的保乳或修复过程中，疤痕脂肪或乳腺体错位形成的类似结节的影像。此外，尽管概率较低，但仍需警惕真正的肿瘤复发。对于三级结节，建议采用更精确的检查手段，如磁共振，以确认其性质。若磁共振提示结节偏向4A类，则有必要进行活检。若磁共振和超声均判定为三类结节，原则上无需手术，因恶性概率极低，不到1%。然而，若结节较大，超过1~1.5公分，可考虑手术切除。保乳手术后，不建议采用低级别的检查手段，如B超，因其难以清晰显示结节情况。磁共振对血流敏感，能准确鉴别结节性质，无论是恶性的复发还是良性的疤痕、纤维腺瘤等，都能提供明确的诊断依据。因此，建议增加磁共振检查，能有效减轻患者的焦虑情绪。
对于三级结节，其恶变概率仅为1%，即99%可能为良性。若保乳手术后同侧再发现三级结节，除B超外，核磁检查也至关重要，以准确评估其级别。若达到4A级，则需进行穿刺活检。对于两阳一阴且ER强阳性、Ki-67为25%、淋巴结无转移的患者，建议直接进行手术治疗，而非新辅助化疗。因为这类肿瘤对化疗具有一定抗性，且前期化疗周期后pCR（病理完全缓解）机会有限。重要的是，患者的预后并非仅由pCR决定，内分泌治疗同样能带来良好疗效。因此，直接手术并辅以长期内分泌治疗，是更为合理的治疗方案。
3、曲妥珠单抗治疗结束以后，都要吃1年奈拉替尼强化辅助吗？
HER2阳性早期乳腺癌患者，曲妥珠单抗治疗结束后，奈拉替尼的适用人群主要分为两类：一是直接手术的患者。比如患者淋巴结阳性，风险较高，我会建议在双靶治疗结束后延长奈拉替尼治疗一年。而对于淋巴结阴性的患者，考虑到奈拉替尼的毒副反应，我持保留态度，尤其是肿瘤较小的情况下。但对于淋巴结阴性且肿瘤较大（两公分以上）的患者，我会尊重其个人选择，不强行推荐。二是新辅助化疗后未达到pCR的患者。这类患者约占40%~50%，在后续双靶治疗结束后，我仍会鼓励他们延长奈拉替尼治疗，以强化疗效。需要注意的是，以上仅为我个人观点，并非标准答案。对于HER2阳性但淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，在双靶治疗后是否选择奈拉替尼，每位医生可能会有不同的看法。
4、术中淋巴结是阴性，术后发现前哨淋巴结有两枚阳性。接下来该怎么办？
对于术中未发现转移，但术后发现两枚淋巴结转移的情况，通常认为无论是保乳手术还是全切手术，都不再进行腋窝清扫，而是选择腋窝补充放疗作为治疗方案。然而，我个人会在此基础上有些更细致地考虑。首先，需考虑这两枚转移淋巴结是在总共取出多少枚淋巴结中发现的。如果仅取出两枚且全部转移，即100%转移率，我倾向于建议继续清扫。但若是在取出四枚或更多淋巴结中发现两枚转移，即转移率低于50%，且总淋巴结数较多（如四枚以上），则负荷相对不重，再次清扫发现更多转移淋巴结的可能性不高，因此可不必清扫，选择放疗即可。此外，年龄、个人心态以及淋巴结转移数目与取出数目的比例等因素也会影响最终决策。因此，我认为应个体化处理，与医生充分沟通，医生会根据患者的具体情况给出阻断性的治疗建议。选择信任的医生进行手术，是确保治疗方案合理性的关键。
再次感谢李曼教授和余科达教授为我们带来了丰富的专业知识和实践经验，从新辅助治疗、手术方式选择、保乳与全切的比较，到术后辅助治疗的选择，都进行了详尽的解答。相信在专家的指导下，我们能够更好地应对乳腺癌的挑战，提高治愈率，延长生存期！医学博士，教授，博士研究生导师
大连医科大学附属二院肿瘤学科主任、教研室主任
I期临床试验病房主任
辽宁省特聘教授、辽宁省百千万人才百人层次
中国临床肿瘤学会常务理事
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专业委员会 副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
大连市医学会肿瘤分会主任委员
教授,主任医师,博导
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任
国家杰出青年基金获得者
国家优秀青年基金获得者
中国抗癌协会乳腺癌专委会副主委
中华医学会肿瘤分会乳腺学组副主委
上海市抗癌协会乳腺癌专委会主委
上海医学会肿瘤靶分子分会副主委
上海医学会肿瘤分会秘书长
上海市抗癌协会理事会理事
上海市抗癌协会青年理事会副理事长
全球EBCTCG 指导委员会委员
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封面图片来源：摄图网
责任编辑：觅健零零
参考文献：
[1]Mejri N, et al. Ther Adv Med Oncol. 2015;7(3):144-152.
[2]Pan H, et al. N Engl J Med. 2017;377(19):1836-1846.
