1. 为什么营养疗法在危重疾病中很重要？
危重疾病通常伴随着分解代谢应激状态，患者表现出系统性炎症反应、代谢亢进、多器官功能障碍、感染性并发症和营养不良。营养不良与免疫功能受损有关，并增加急性病患者的发病率和死亡率。因此，营养疗法对于改善患者预后至关重要。
2. 危重病人营养疗法的目标是什么？
在过去的15到20年里，营养支持的概念发生了转变。在危重疾病期间，提供营养作为燃料来支持患者，转向了营养疗法的概念，其中营养干预侧重于调节危重疾病的免疫和炎症反应。因此，普遍接受的危重病人营养输送目标是：
- 提供与患者病情一致的营养疗法
- 预防营养缺乏
- 避免与提供营养相关的并发症
- 改善患者的预后
3. 应该如何评估危重病人的营养状况？
危重病人的营养状况评估很困难。多年来，白蛋白、前白蛋白和人体测量用于评估营养状况。然而，由于液体复苏和急性期反应，这些方法在危重疾病中是不准确的。新的2016年美国肠外和肠外营养学会（A.S.P.E.N.）和重症监护医学协会（SCCM）成人营养支持治疗的提供和评估指南建议使用危重病（NUTRIC）评分或营养风险评分（NRS-2002）进行营养风险评估。非随机研究发现，营养风险较高的危重患者更有可能从早期启动的肠内营养（EN）中受益。
4. 危重病人应该开始什么喂养方式（肠内或肠外）？
除非存在肠内营养（EN）的绝对禁忌症（如缺血性肠或肠梗阻），否则应优先使用EN。几个随机对照试验（RCTs）将胃肠道（GI）完好的危重患者的EN与肠外营养（PN）进行了比较。当这些研究在元分析中汇总时，未见生存率的差异。然而，EN可能与减少感染性并发症有关，且比PN更便宜。证据还表明，缺乏使用胃肠道会迅速导致肠道管腔粘膜萎缩，这可能会导致细菌在肠壁上易位并进入系统循环。即使少量的EN也能增加肠道的血流，保护胃肠道上皮结构，并保持绒毛高度。EN还通过支持肠道相关淋巴组织来改善免疫功能。因此，除非患者有绝对的禁忌症，否则建议使用EN而不是PN进行肠内喂养。
5. 危重病人什么时候应该开始进行肠内营养？
早期EN通常定义为在重症监护室（ICU）入院后的48小时内开始肠内喂养。许多小型RCT比较了危重病人的早期EN与延迟营养摄入，接受机械通气的患者。当这些结果在元分析中汇总时，早期EN与死亡率下降和感染性并发症显著下降的趋势有关。早期启动EN似乎不会影响机械通气或ICU的停留时间。在开始EN前，没有必要出现肠音和胀气的通过。
6. 危重病人应该摄入多少卡路里？
能量消耗因年龄、性别、体重以及疾病的类型和严重程度而异。在危重疾病期间，总能量消耗（TEE）可以用间接量热法测量。然而，在临床实践中，休息能量消耗（REE）通常通过使用各种可用的方程来估计，然后乘以1.0到2.0的应力系数来估计TEE（因此卡路里需求）。大约25千卡/千克的理想体重通常是标准做法，其他方程如Harris-Benedict、Ireton-Jones和Weir也常用。不幸的是，预测方程往往不准确。提供的最佳卡路里量鉴于现有数据稀缺，危重病人不清楚。新指南建议高营养风险患者通过营养评分（图7.1）或营养风险评分[NRS-2002]获得更多卡路里；风险较低的人可能不会从更多卡路里中受益。
【这张图展示的是NUTRIC评分（Nutrition Risk in Critically Ill Score），用于评估危重病人营养风险的工具。它量化了危重病人发生不良事件的风险，这些事件可能通过积极的营养治疗得到改善。评分系统基于以下六个变量，每个变量都有相应的评分范围和得分：
1. **年龄**：
- <50岁：0分
- 50-<75岁：1分
- ≥75岁：2分
2. **急性生理学和慢性健康评估（APACHE II）评分**：
- <15：0分
- 15-<20：1分
- 20-28：2分
- ≥28：3分
3. **序贯器官衰竭评估（SOFA）评分**：
- <6：0分
- 6-<10：1分
- ≥10：2分
4. **合并症数量**：
- 0-1：0分
- ≥2：1分
5. **从入院到ICU的天数**：
- 0-<1：0分
- ≥1：1分
6. **白细胞介素-6（IL-6）**（可选项）：
- 0-<400：0分
- ≥400：1分
根据这些变量的总分，患者的营养风险被分类为高分（高营养风险）或低分（低营养风险）：
- **IL-6可用时**：
- 6-10分：高风险，临床结局较差（死亡率高，需要机械通气），最有可能从积极的营养治疗中受益。
- 0-5分：低风险，营养不良风险低。
- **IL-6不可用时**：
- 5-9分：高风险，临床结局较差（死亡率高，需要机械通气），最有可能从积极的营养治疗中受益。
- 0-4分：低风险，营养不良风险低。
这张图旨在帮助临床医生识别最需要积极营养治疗的危重病人，改善他们的临床预后。】
【这张图展示了一些用于预测危重病人静息能量消耗（Resting Energy Expenditure, REE）的公式。这些公式用于估算不同情况下病人的能量需求。每个公式根据病人的实际体重、调整后的体重、理想体重、身高和年龄等参数进行计算。
公式详情
1. **Harris-Benedict公式**：
- 男性：\[66.5 + (13.8 \times AdjBW) + (5 \times Ht) - (6.8 \times Age)\] × 1.3
- 女性：\[655 + (9.6 \times AdjBW) + (1.8 \times Ht) - (4.7 \times Age)\] × 1.3
2. **Owen公式**：
- 男性：\[879 + (10.2 \times ActBW)\]
- 女性：\[795 + (7.2 \times ActBW)\]
3. **Mifflin公式**：
- 男性：\[5 + (10 \times ActBW) + (6.25 \times Ht) - (5 \times Age)\]
- 女性：\[161 + (10 \times ActBW) + (6.25 \times Ht) - (5 \times Age)\]
4. **Ireton-Jones公式（用于肥胖患者）**：
- 男性：\[606 + (9 \times ActBW) - (12 \times Age) + 400（若有机械通气） + 1400\]
- 女性：\[ActBW - (12 \times Age) + 400（若有机械通气） + 1444\]
5. **Ireton-Jones公式（用于机械通气患者）**：
- 男性：\[2206 - (10 \times Age) + (5 \times ActBW) + 292（若有创伤） + 851（若有烧伤）\]
- 女性：\[1925 - (10 \times Age) + (5 \times ActBW) + 292（若有创伤） + 851（若有烧伤）\]
6. **25 kcal/kg公式**：
- BMI < 25：\[ActBW \times 25\]
- BMI ≥ 25：\[IBW \times 25\]
术语说明
- **ActBW**：实际体重（kg）
- **AdjBW**：调整后的体重（调整公式为：理想体重 + 0.4 \[(实际体重 - 理想体重)\]）
- **IBW**：理想体重（计算公式为：男性：50 + 2.3 每英寸超过60英寸，女性：45.5 + 2.3 每英寸超过60英寸）
- **Ht**：身高（厘米）
- **Age**：年龄（年）
这些公式用于估算不同类型危重病人的能量需求，以便为他们提供适当的营养支持。】
7. 危重病人的肠内营养成分应该是什么？
很少有数据可以告知肠内喂养的宏量营养素成分。总的来说，危重病人每天应摄入1.5至2.0克/千克理想体重的蛋白质，新证据表明，摄入更多的蛋白质可能与改善患者结果有关。建议使用全蛋白质或聚合物配方，因为没有足够的数据支持常规使用肽基配方。大多数肠内公式中约25%到30%的卡路里来自脂肪。与蛋白质的情况类似，文献中的证据不足以支持日常使用高脂肪或低脂肠内配方。在一些ICU人群中，建议使用特定的肠道公式（稍后讨论）。例如，含有精氨酸的配方通常用于选择性手术、创伤或创伤性脑损伤的患者，但不应该用于败血症患者。为肾衰竭患者设计的特定配方也可用。
8. 休克和/或接受血管加压剂的危重患者是否应该接受肠内营养？
缺血性肠是EN的一种非常罕见的并发症，但在危重病人中可能是致命的。因此，一般建议避免在休克患者、复苏活跃的患者、正在启动血管加压剂或血管加压剂剂量正在增加的患者中使用EN。一旦患者复苏并血流动力学稳定，即使他们正在接受稳定低剂量的血管加压剂，也可以启动EN。然而，应特别注意肠内进食不耐受的迹象，如腹胀或呕吐。
9. 应该使用胃或小肠肠道营养吗？
EN可以通过胃内（鼻胃或口胃）或幽门后（十二指肠或空肠）喂养管进行喂养。肠管也可以手术放置。每个选项都有其风险和收益。在有气管内插管的患者中，鼻管会增加鼻窦炎的风险。胃内喂养管可以在床边放置，其位置可以通过放射学确认（仅通过听诊来评估位置是不够的）。然而，在床边成功放置小肠喂养管的比例从11%到93%不等，取决于技术和操作员经验。使用内窥镜或透视进行幽门后喂养管放置可能会导致开始肠内喂养的延迟。荟萃分析发现，小肠喂养与生存率的改善无关，但与感染减少有关，特别是肺炎。因此，建议尽可能常规使用小肠肠喂养。然而，在许多重症监护室，进入小肠在后勤上可能既困难又昂贵。如果需要透视或内窥镜检查。在重症监护室，获得小肠通道不太可行的情况下，对于有胃内不耐受迹象或吸入高风险的患者，应考虑小肠喂养。
10. 肠内营养应该持续提供还是用栓塞提供？
连续喂养在24小时内连续提供少量的喂养配方奶粉，而注射喂养在短时间内提供大量的配方奶粉。因为一个伪随机化研究发现，通过注射喂养进行攻击性早期EN是有害的，通常认为注射喂养不如连续喂养安全。然而，缺乏证据关于这个话题。
11. 应该如何监测肠内喂养耐受性？
应经常（例如，每4-6小时）监测患者对EN的耐受性，特别是在开始肠内喂养的最初几天。这种监测应该包括对疼痛（通常危重病人困难）、腹胀、大便和呕吐的评估。新指南建议不再测量胃残留体积（GRV），因为三项前瞻性研究（包括两个RCT）已经证明，检查GRV对患者没有临床益处。
12. 危重病人在肠内喂养期间应该如何定位？
之前的两项随机试验比较了ICU患者的半卧位和仰卧位。在一项研究中（Drakulovic等人，1999年），患者的肺炎发病率显著降低在半卧位。另一项研究（van Nieuwenhoven等人，2006年）没有实现目标定位，也未发现感染减少。基于这些有限的数据，建议危重病人将床头抬高到30到45度。
13. 是否应该对危重病人使用运动剂？
在临床上可行的情况下，建议使用运动剂，特别是在有肠内进食不耐受症状的患者中。运动剂，包括红霉素或甲氯普胺，已被发现可以改善胃排空和对EN的耐受性，但似乎不会改变危重病人的结果。在一项研究中，给药肠内纳洛酮（以逆转阿片类药物在胃肠道上的副作用）导致EN输注量增加，GRV减少，并减少呼吸机相关肺炎的发病率。
14. 重症监护室应该使用喂养协议吗？
护士驱动的喂养协议，包括早期快速启动肠内喂养，目标输液率，以及何时停止和开始喂养的指示，增加了目标卡路里的百分比。为了尽早为危重病人开始肠内喂养，并提供接近目标的卡路里量，特别是在营养风险较高的患者中，喂养协议应该实施。
15. 什么时候肠内营养是禁忌的？
EN的禁忌症包括导致胃肠道功能失调的状况，如缺血性肠道、肠梗阻、严重吸收不良和严重短肠综合征。一般来说，胰腺炎、肠皮瘘管和最近的胃肠道手术不是肠内喂养的禁忌症。
16. 肠喂食有哪些并发症，如何减少这些并发症？
EN并非没有风险，并发症可以分为胃肠道、机械或代谢。
- **胃肠道并发症**：包括腹泻、恶心、呕吐、便秘、吸入和缺血性肠。大多数危重病人的胃运动性下降，因此恶心和导致抽吸的呕吐并不罕见。这些可以通过半卧位、放置小肠喂养管以及连续而不是栓剂肠内喂养（前面讨论过）来最小化。肠也经常发生在重症监护环境中，通常是阿片类药物给药的结果，可以用小剂量的口服纳洛酮治疗，不会影响镇痛效果。腹泻在重症监护室很常见，可能是抗生素或其他药物引起的。接受EN的患者出现腹泻时，感染原因（即艰难梭菌）应首先排除。如果这些测试呈阴性，可以服用香蕉片等大便膨胀剂。减少腹泻的替代策略包括增加可溶性纤维的摄入量或更换肠道公式。
- **机械并发症**：包括用药物阻塞喂养管；侵蚀进食管进入鼻腔或胃粘膜，有出血、感染或穿孔的风险；意外将喂养管插入肺树，有受伤的风险；管子的位移有吸入的风险；以及鼻窦炎。为了尽量减少这些并发症，管子应该柔软且润滑良好，以便插入，管的位置应始终在放射学之前进行验证（仅在胃上进行听管是不够的）。
- **代谢并发症**：包括高血糖、电解质紊乱和过度喂养。监测血糖和电解质可以检测到这些，并导致适当的喂养调整。如果过度喂养是一个问题，可以进行代谢车（间接量热测量）来测量TEE。
17. 危重病人什么时候应该使用肠外营养？
最近三项高影响力的RCT发现，使用PN作为EN的补充没有好处，甚至可能有害。EN是提供营养的首选方法。在放置小肠喂养管和启动运动剂后，对于对肠内喂养有不耐受迹象的患者应考虑启动PN。A.S.P.E.N.-SCCM指南建议在以下两种情况下考虑PN：
- 在住院7至10天后，没有营养不良的危重病人，营养风险较低，但肠内喂养不可行，或者只能获得目标卡路里的一小部分。
- 在入院时营养不良、营养风险较高的危重病人，且肠喂食不可行。
18. 肠外营养有哪些并发症？
- **机械并发症**：包括与用于导管相关的并发症，如气胸和静脉血栓栓塞。
- **代谢并发症**：包括高血糖和电解质异常。高血糖可以用适当的胰岛素方案治疗。
- **感染性并发症**：包括中枢血管相关血液感染和败血症。
- **肝胆道并发症**：包括肝转胺酶升高、碱性磷酸酶和胆红素水平升高，以及脂肪变性（即脂肪肝）和非结石性胆囊炎。
19. 危重病人应该接受药物营养素或专门的喂养配方吗？
- **抗氧化剂**：基于低质量的证据，新指南建议给ICU患者服用抗氧化剂（如维生素E和C）和矿物质（如硒、锌和铜），特别是那些有烧伤或创伤的患者接受机械通气。
- **谷氨酰胺**：长期以来，人们认为谷氨酰胺在维持肠道腔的完整性方面发挥着作用，先前的小型研究表明，补充谷氨酰胺可以改善危重病人的预后。然而，最近的高质量证据表明，肠道谷氨酰胺没有好处，甚至可能有害。因此，谷氨酰胺不应给重症监护室患者服用。
- **精氨酸**：含有精氨酸的肠内喂养配方用于严重创伤或创伤性脑损伤的患者，以及术后危重患者。基于以前的研究结果，败血症患者不应接受精氨酸，因为它可能会增加死亡率。
- **欧米茄-3脂肪酸**：使用含有欧米茄-3脂肪酸（鱼油）的喂养配方在急性肺损伤和败血症患者中仍有争议。鉴于相互矛盾的数据，新指南没有具体推荐。
20. 急性肾损伤患者应该接受什么营养疗法？
像大多数其他危重病人一样，急性肾损伤（AKI）患者应尽早接受EN，含有标准量的蛋白质和卡路里。不应使用蛋白质限制来延迟透析的开始。专为肾衰竭设计的特定肠道配方，具有不同的电解质成分（如较低的磷酸盐或钾）或热量密集（即液体限制）可以根据需要使用。
21. 急性胰腺炎患者应该接受什么营养疗法？
早期EN现在是急性胰腺炎患者的标准护理。在过去的几十年里，急性胰腺炎患者不允许任何肠道摄入，并进行肠外喂养。然而，在过去的20年里，研究发现，即使在严重急性胰腺炎的情况下，患者在入院后48小时内开始接受早期EN，其结果有所改善。试验还发现，这些患者在胃喂养时的结果与空肠喂养时没有不同。
22. 异丙酚如何影响为危重病人提供的营养支持？
异丙酚是一种在重症监护室环境中常用的镇静剂，以10%的脂质乳液形式提供，每毫升提供1.1千卡。当患者接受异丙酚的时间更长（即超过3至4天）或大剂量，应考虑异丙酚中的卡路里与整体卡路里处方的关系，以避免卡路里过量输送。因为异丙酚还可能导致高甘油三酯血症，这可能导致急性胰腺炎，接受大剂量异丙酚的患者应测量血清甘油三酯水平。
【这张图总结了危重病人营养管理的关键点，主要内容包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的使用建议。具体要点如下：
1. **大多数ICU患者应优先使用EN而不是PN**：在重症监护病房（ICU）中，大多数患者应优先选择肠内营养，而不是肠外营养。
2. **EN应在ICU入院后的24到48小时内开始**：肠内营养应在ICU入院后的24到48小时内开始，以确保早期的营养支持。
3. **休克患者在复苏并血流动力学稳定后可以安全接受EN**：休克患者在复苏并达到血流动力学稳定后，即使仍在接受低剂量血管加压药，也可以安全地接受肠内营养。
4. **对EN不耐受的患者应尝试半卧位和运动剂等措施，然后再开始PN**：对于不能耐受肠内营养的患者，应首先尝试半卧位和使用运动剂等措施，尽量避免过早使用肠外营养。
5. **急性胰腺炎患者，即使病情严重，也应接受EN，可以通过胃或空肠进行**：急性胰腺炎患者，即使病情严重，也应接受肠内营养，喂养方式可以通过胃或空肠进行。
6. **谷氨酰胺不应给予危重病人**：谷氨酰胺不应给予危重病人，因为研究表明其没有益处，甚至可能有害。
这些要点旨在指导临床医生在管理危重病人营养时做出最佳决策，以改善患者预后。】
