新疆昌吉州医保部门聚焦守牢管好人民群众“看病钱”“救命钱”主责主业，注重标本兼治、综合施策，坚持“当下改”与“长远治”相结合，从“五个维度”发力，持续推进医保基金监管工作不断取得实实在在的成效。
一、以“自查自纠”促医药机构诊疗规范。昌吉州医保局持续开展政策指导培训和警示教育，强化定点医药机构履行基金监管主体责任，以自查自纠为抓手，组织定点医药机构在主动发现问题和解决问题上发力，推动存量问题全面整改。组织定点医药机构主要负责人开展典型案例剖析警示教育会2场次，自查自纠培训会1场次，向医药机构推送自查自纠典型问题清单2批次，共202条。2024年1-10月，全州416家定点医药机构，自查自纠违规使用医保基金781.32万元，已全部退回至医保基金专户。
二、以“法治监管”促打击欺诈骗保高压态势。常态化开展打击欺诈骗保专项整治。组织人民检察院、公安、卫健、财政部门召开全州专项整治工作推进会、联席会2场次，开展联合检查8次。问题线索移交司法机关6起，移交卫健委74起，移交市场监管133起，移交纪检27起，对1名参保人违规享受慢病门诊待遇倒卖药品牟利案件进行判决。“地毯式”开展全覆盖检查。聚焦虚假住院、虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为，筛查违规疑点数据开展现场核查，查处违反协议医药机构518家，涉及重复收费、串换诊疗项目收费、超标准收费等问题，共追（退）回违规基金1447.75万元，行政处罚3家，行政罚款111.62万元。处理违规参保人员98人，追回违规基金7.3万元。以典型案例通报方式，对违规医药机构公开曝光23次、592家，形成强大震慑。
三、以“智能监管”促医保基金监管关口前移。根据医保政策建立智能监测模型，建立审核规则139条，对全州纳入医保结算的诊疗项目开展全量审核，智能审核追回违规基金164.95万元。在全州1338家定点医疗机构推行智能监管子系统，根据国家医保反诈数据监测推送疑点数据，核查“虚假住院”“超量开药疑点线索”69条，查处违规案件2起，行政处罚1起，追回基金8641.87元；核查“冒用死亡人员医保凭证享受待遇”疑点数据454条，发现违规127条，追回违规基金1.58万元；核查“糖化血红蛋白”疑点数据448条，发现违规448条，追回基金2.51万元；核查“限定性别类异常结算数据”2015条，查实违规318条，追回违规基金1.37万元。
四、以“社会监督”促医疗机构自律规范。强化定点医疗机构行业自律、规范医保服务行为，医药机构100%签订《医保服务协议》，加大日常培训教育和“定期+随机”检查抽查，确保协议执行到位。试点开展信用体系信息建设，对全州所有定点医药机构实施“红、灰、黑”三级信用评价管理，助推监管更精准、医疗行为更规范，39家“红名单”医药机构在2024年日常监督管理、专项检查中减少检查频次。实行医保医（药）师信用“计分制”管理。2024年对228名医（药）师违规使用医保基金问题予以信用扣分，对180名参与日常监督检查、DRG权重论证等工作的医师予以信用加分，鼓励信用评分扣分的医保医（药）师积极修复信用。拓宽投诉举报渠道，落实医保基金举报奖励办法，设立专项资金3万元，查处举报案件16起，兑现举报奖励2起共1000元。建立医保基金监管社会监督员工作制度，全州聘请77名社会监督员，共同参与日常监管工作，提升基金管理共治共管效能。
五、以“宣传引导”营造基金监管良好氛围。为进一步加强基金监管宣传工作，2024年，全州在7县（市）范围同步开展了以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管系列宣传活动，以“两定机构”为宣传窗口，张贴宣传海报、悬挂横幅、播放宣传片、发放宣传折页、公布投诉举报渠道，并利用出租车宣传屏播放打击欺诈骗保警示教育标语。开展州县联动“宣传+爱心义诊”“七进”活动，“面对面”为参保群众答疑解惑。在州、县（市）政府主流媒体发布宣传报道22篇，昌吉州医保局微信公众号设置宣传专栏，发布公告、宣传视频、典型案例等30余篇。昌吉州制作的2幅打击欺诈骗保宣传漫画荣获国家医保局优秀奖。选派业务骨干下县市乡镇开展“送法进万家”全民法治大培训活动7场次，覆盖群众2400余人/次。各界群众对医保基金监管的参与积极性持续升温，政策知晓率有效提升。
