![]()
微信扫一扫，关注该公众号
DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.03.002
基金项目:解放军总医院青年基金（22QNFC056）
作者单位:100853 北京，解放军总医院第一医学中心消化内科医学部1；100853 北京，解放军总医院解放军医学院2；100853 北京，解放军总医院第一医学中心病理科3；100034北京，军委机关事务管理总局4
通信作者:令狐恩强，Email:linghuenqiang@vip.sina.com;柴宁莉，Email: chainingli@vip.163.com
【摘要】目的 探讨超声内镜引导下经穿刺针活检钳活检（EUS-TTNB）在胰腺囊性肿瘤（PCNs）诊断中的应用特点。方法 回顾自2015年6月至2023年7月解放军总医院第一医学中心前瞻性收集“胰腺囊性肿瘤诊断和治疗研究”数据库。该前瞻性数据库的纳入标准为临床上疑诊为PCNs且患者年龄≥18岁。从数据库中筛选出行EUS-TTNB检查并接受外科手术且术后病理诊断为PCNs的患者。收集患者年龄、性别、病变位置、病变大小、超声内镜下征象（有无分隔、有无壁结节、有无实性成分）、EUS-TTNB结果及外科术后病理结果。评价EUS-TTNB组织获取率，以及在鉴别黏液性和非黏液性囊性肿瘤和诊断特定类型PCNs的诊断阳性率。以外科术后病理结果为金标准，评价EUS-TTNB诊断准确率。结果 最终纳入47例， 23例在鉴别黏液性和非黏液性肿瘤方面诊断明确、20例诊断未明确、4例组织丢失，诊断阳性率为53.5%（23/43）；在诊断特定类型PCNs水平上，19例诊断明确、24例诊断未明确，诊断阳性率为44.2%（19/43）。通过与外科术后病理诊断进行比对，在鉴别黏液性和非黏液性肿瘤上，EUS-TTNB准确率为87.0%（20/23）；在诊断特定类型PCNs上，准确率为78.9%（15/19）。在鉴别黏液性和非黏液性及诊断特定类型PCNs两个诊断水平上，诊断明确和诊断未明确病例在有无分隔方面的差异存在统计学意义（P<0.05）。结论 EUS-TTNB可作为诊断胰腺囊性肿瘤的辅助检查手段在临床上应用。其诊断效能及影响诊断的因素仍需要进一步的大样本研究。【关键词】胰腺囊性肿瘤；超声内镜；经穿刺针活检钳活检；诊断胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms,
PCNs）是胰腺囊性病变中的一种，大致可以分为黏液性肿瘤和非黏液性肿瘤两类。其中黏液性肿瘤主要包括黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma, MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal
papillary mucinous neoplasm, IPMN）；而非黏液性肿瘤主要包括浆液性囊腺瘤（serous
cystadenoma, SCN）、实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary
neoplasm，SPN）、囊性神经内分泌肿瘤（cystic
neuroendocrine tumour，cNET）［1］。根据最新WHO分型，MCN和IPMN被列入前驱病变［2］。根据文献报道，MCN恶变率0~34%不等，6%~46% IPMN发展为胰腺癌［3］。国外统计数据显示，胰腺囊性病变的发病率在3%~15%之间，并且随着年龄增长而增加［4］。随着影像学等诊断技术的发展和人们健康体检意识的提高，越来越多无症状的PCNs在体检中被发现。目前虽然已有符合超级微创手术理念的多种超声引导下消融术出现［5-10］，但由于缺乏有效的诊断方法和手段， PCNs的临床管理仍存在过度治疗和治疗不足的问题。因此，亟需精确、有效的诊断手段以实现对于PCNs的精准管理。
当前对于PCNs的诊断主要依靠计算机断层成像（computer tomography, CT）、核磁共振成像（magnetic
resonance imaging, MRI）及超声内镜（endoscopic
ultrasonography, EUS）。目前还有EUS引导下细针穿刺抽吸术/活检术（EUS-guided fine-needle-aspiration/biopsy,
EUS-FNA/B）、细针型共聚焦激光显微内镜（needle-based confocal laser
endomicroscopy，nCLE）等可用于PCNs的辅助检查［1,11-14］。随着内镜设备的发展，EUS引导下经穿刺针活检钳活检术（EUS-guided through-the-needle biopsy，EUS-TTNB）实现了经穿刺针对囊壁组织取活检，有望提高 PCNs诊断的准确性［15］。本研究对我中心近8年开展的EUS-TTNB在诊断PCNs中的应用进行总结分析，探讨其对PCNs的诊断效能，分析影响诊断效能的因素，为EUS-TTNB的临床应用方面提供临床资料和经验。本研究是基于前瞻性数据库的回顾性分析，该数据库连续纳入了自2015年6月至2023年7月就诊于解放军总医院第一医学中心，临床疑诊为PCNs并且≥18岁的患者。筛选出数据库中行EUS-TTNB，并经外科术后病理诊断为PCNs的患者。纳入标准：（1）疑诊PCNs并行EUS-TTNB者；（2）经外科病理诊断为PCNs；排除标准：（1）有原发性或转移性胰腺癌病史；（2）高度怀疑为胰腺癌、假性囊肿或其他非肿瘤性囊肿；（3）经外科确证为胰腺癌、假性囊肿或其他非肿瘤性囊肿。收集符合纳排标准患者的临床病理资料，包括年龄、性别、病变位置、病变大小、EUS下征象（有无分隔、有无壁结节、有无实性成分）、EUS-TTNB结果及外科术后病理结果。1.器械：线性阵列超声内窥镜(主机Prosound F75, 日本Aloka公司)、内镜（GF-UCT260, 日本Olympus公司)，19G超声内窥镜穿刺针(库克爱尔兰有限公司)，经穿刺针活检钳(KG0208-230; 德国H.+H. Maslanka Chirurgische设备有限公司)。2.EUS相关操作：主要由3名经验丰富的内镜医师进行。操作流程可大致分为2步：(1)线阵EUS检查:在静脉麻醉下对患者行EUS检查，观察并记录囊肿的位置、大小、囊壁厚度、有无分隔、有无壁结节、胰管扩张情况以及囊内有无实性成分（图1）;(2) EUS-TTNB:采用19G细针经胃或十二指肠穿刺进入囊腔。将活检钳经穿刺针送入囊内。用活检钳夹取囊壁组织，随后退出活检钳，收集样本（图2），重复该步骤3~4次。![]()
将取到的活检组织小心转移到小纸片上，随后将活检组织浸泡在福尔马林溶液中进行固定。经过福尔马林溶液过夜固定后，进行石蜡包埋、制片、染色。组织切片由2名病理医师进行阅片。本研究的主要研究指标包括组织获取率、诊断率，次要研究指标为诊断准确率。并主要针对肿瘤的EUS特征（包括肿瘤位置、大小、有无分隔、有无壁结节、有无实性成分）对影响诊断率和诊断准确性的因素进行分析。 TTNB组织获取成功被定义为获得用于组织学评估的样本。诊断率从两个方面进行评估，包括区分黏液性囊性病变和非黏液囊性病变的能力以及诊断特定类型囊性肿瘤的能力。其中，诊断特定类型囊性肿瘤的能力是指针对胰腺囊性肿瘤的具体病变类型，如SCN、MCN、IPMN作出判断。没有可辨识的上皮、只有胃或十二指肠上皮或可用于诊断的组织太少被定义为诊断未明确。肿瘤位置按照胰头部、胰体部、胰尾部划分。肿瘤大小定义为EUS检查时测量的肿瘤最大直径。外科术后病理诊断结果作为金标准，根据TTNB组织学与手术病理诊断结果的一致性评估诊断的准确性。本研究部分患者的TTNB标本在切片制备过程中丢失。丢失的这部分数据可能会干扰TTNB诊断效能的评估。因此，在计算TTNB的诊断率和诊断准确性以及分析影响诊断效能的因素时，将这些数据排除在外。使用计算机软件SPSS 26.0进行数据录入与分析。计量资料如年龄、肿瘤最大直径等，采用（x±s）或M（IQR）表示。计数资料，如性别、肿瘤部位等，采用率或构成比表示。计量资料统计学分析采用t检验或秩和检验。计数资料比较分析采用χ2检验或Fisher精确检验。当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。在前瞻性数据库中，行EUS-TTNB并接受外科手术的患者共50例，排除术后病理诊断为假性囊肿、潴留性囊肿、黏液腺癌各1例，最终共纳入47例。其中，男10例、女37例，年龄19~76岁，平均年龄（47.2±13.7）岁。病变大小的中位数为46 （26） mm。病变位于胰头部15例、胰体部12例、胰尾部20例（表1）。![]()
47例行EUS-TTNB的患者均成功获得活检组织，组织获取率为100%（47/47）。47例中，有4例活检组织在切片制备过程中丢失，无法对其诊断是否明确进行判断。因此，为了避免较大误差，在计算EUS-TTNB诊断阳性率及诊断准确性时，上述4例被排除在外。在鉴别黏液性和非黏液性肿瘤水平上，23例诊断明确、20例诊断不明确，诊断阳性率为53.5%（23/43）。在诊断PCNs特定类型上，19例诊断明确、24例诊断不明确，诊断阳性率为44.2%（19/43）。最终经过外科手术病理诊断浆液性囊腺瘤18例、黏液性囊腺瘤20例、导管内乳头状黏液性肿瘤6例、实性假乳头状瘤2例、神经内分泌瘤1例（表1）。对于黏液性肿瘤的诊断，TTNB的灵敏度和特异度分别为46.2%、95.2%。在鉴别黏液性和非黏液性肿瘤上，诊断明确的23例中有20例与外科病理诊断一致，准确率为86.4%（20/23）。在特定类型诊断方面，诊断明确的19例中有15例与外科手术病理诊断相符，准确率为78.9%（15/19）。在两个水平的诊断结果中，EUS-TTNB诊断明确和诊断未明确的患者群体在肿瘤是否存在分隔方面的差异均具有统计学意义（P＜0.05），而在性别、年龄、病变位置、病变大小、有无壁结节、有无实性成分上的差异没有统计学意义（P＞0.05，表2）。![]()
EUS-TTNB自2010年第一次报道以来［16］，得到越来越多的关注和研究。EUS-TTNB通过钳取囊壁组织，确实可以为PCNs的诊断提供更多的组织学证据。目前已有的相关研究报道的组织获取率83.3%~100%、诊断率35.7%~82%、诊断准确率80.9%~100%，不良事件发生率0~12.3%［15-19］。由于不同研究样本量不同、研究结局定义不同、所研究的诊断水平不同以及所使用的活检钳不同，因此结果存在较大差异。本研究中EUS-TTNB在两个诊断水平上，诊断率分别为53.5%、44.2%，准确率分别为87.0%、78.9%，与文献报道基本一致，但诊断率偏低。本研究中诊断率偏低可能是由于使用的活检钳与既往大多数研究中所使用的不同所致。绝大多数研究使用的是Moray显微活检钳［15-19］，该活检钳钳口有齿，而本研究所用的活检钳钳口较钝圆且无齿。相较与有齿钳口，无齿的钳口会更安全，但可能会损失部分抓取到有效组织的机会。Stigliano 等［20］将一款钳口较钝圆的活检钳与常用的Moray显微活检钳进行了对比，发现在诊断性标本的获得率上Moray显微活检钳确实表现更佳，但同时不良事件发生率也更高。并且本研究使用的小活检钳钳口的开幅为1.8 mm，而Moray显微活检钳的开幅为4.3 mm，开幅的差异意味着抓取组织的力度和获取标本大小的不同。取材小可能会导致标本中可用于明确诊断的组织不足，并且会增加标本处理和病理制片的难度。由此推测，活检钳的不同是本研究中TTNB诊断效能与已有研究存在差异的主要原因。因此，后续将对使用的活检钳进行改进，并引入Moray显微活检钳比较两者的诊断效能。此外，处理来源于显微活检钳的微小标本的经验不足也可能是导致在本研究中TTNB诊断阳性率较低的原因。在诊断不明确的20例中，4例是由于切片未成功所导致，这反映了标本处理的失误会一定程度影响诊断率。在本研究中最早1例可追溯到2015年11月，而当时显微活检钳出现使用较少，对于微小标本的取材和处理还缺少经验。因此，关于微小标本的规范化处理以及提高微小标本诊断率和准确性的措施还需要进一步探索。本研究分析囊内存在分隔可能会影响EUS-TTNB对于PCNs的诊断，可能是由于在囊内穿刺针道方向相对固定，导致活检钳可取活检的范围有限，分隔的存在可能会进一步限制取材范围，而PCNs存在肿瘤异质性问题。这些在理论上会影响EUS-TTNB的诊断效能，但目前已报道的研究还不能提供足够的证据证明这一影响［19-20］。另有研究发现取到的活检样本数是影响诊断率的一个因素［18］。更多的活检样本可以提供更多的组织信息，将更有助于PCNs的诊断。但样本数增加的前提是增加活检钳钳夹囊壁的次数，而这可能会增加不良事件发生的风险。Crinò等［23］对肉眼可见活检样本数与诊断准确性的关系进行分析，发现取2块肉眼可见组织可以实现诊断准确率与不良事件发生率的平衡。但由于样本量的限制，这一结论还有待于进一步验证。目前对于EUS-TTNB的取样数量还没有形成一致意见。本研究关于活检样本数的数据缺失较多，未对取样数量进行相关分析，接下来会设计相关实验进一步分析。本研究也存在一些不足：（1）虽然研究数据是前瞻性收集得来，但对于数据的分析却是回顾性的；（2）样本量较小，纳入标准较严格，最终只纳入了接受外科手术并有病理诊断的病例，可能存在选择偏倚；（3）由于部分病例同时接受EUS-FNA或超声引导下胰腺囊性肿瘤消融术，影响因素较多，因此未对不良事件发生情况进行探讨。综上，EUS-TTNB可作为PCNs诊断中的一个辅助检查手段，帮助PCNs黏液性和非黏液性及特定类型的鉴别，但其诊断效能还有待于进一步多中心、大样本研究来验证。并且其适应证和操作流程规范及对PCNs临床管理的指导意义还有待于进一步探索。程冰倩,柴宁莉,杜晨,等.超声内镜引导下经穿刺针活检钳活检在胰腺囊性肿瘤诊断中的应用［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（3）: 147-152.
