平顶山高新技术产业开发区轻型厢式冷藏货车“6·15”较大窒息事故调查报告
平顶山市人民政府事故调查组
2024年7月29日
目录
一、事故基本情况
（一）涉事单位及人员情况
（二）事故发生经过
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故应急处置情况
（三）事故善后处置及评估情况
三、事故直接原因分析
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）有关企业存在的问题
（二）有关部门存在的问题
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取刑事强制措施的人员（3人）
（二）对有关人员的处理建议（16人）
（三）对有关单位的处理建议（5家）
六、事故整改和防范措施建议
2024年6月15日21时27分许，叶县洪庄杨镇境内兰南高速平顶山站出站口西500米处发生一起轻型厢式冷藏货车车厢内窒息亡人事故，造成8人死亡，直接经济损失953.46万元。
按照河南省安全生产委员会《事故查处挂牌督办通知书》（豫安委督〔2024〕10号）和领导批示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关要求，2024年6月16日平顶山市人民政府成立了由市政府二级巡视员亢根柱任组长，市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市交通运输局、市商务局、叶县人民政府和高新技术产业开发区管委会等为成员单位的平顶山高新技术产业开发区轻型厢式冷藏货车“6·15”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加，同时聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查试验、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合研判等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对发生原因及暴露出的问题，提出了相关防范措施建议。
经调查认定，平顶山高新技术产业开发区轻型厢式冷藏货车“6·15”较大窒息事故是一起因轻型厢式冷藏货车挂靠公司未落实企业主体责任，对挂靠车辆缺乏有效管理，车辆驾驶人违法违规使用厢式冷藏货车载人、人货混装运输，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位而造成的较大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）涉事单位及人员情况
1.涉事单位基本情况
（1）平顶山众邦汽车运输有限公司
平顶山众邦汽车运输有限公司（以下简称众邦公司），统一社会信用代码：91410403052266054R，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：史正东。注册地址：平顶山市辖区许南路与神马大道交叉口往南500米路东068号（平顶山高新技术产业开发区，以下简称高新区）。注册资本50万元，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（罐式容器、冷藏保鲜设备）、大型物件运输。登记注册时间：2012年8月10日。营业执照发证机关：平顶山市市场监督管理局高新技术产业开发区分局。道路经营许可证号：平410400105595，初次发证日期2012年7月31日，许可证有效期截止日期：2028年7月30日。经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（罐式容器、冷藏保鲜设备）、大型物件运输。发证机关：平顶山市卫东区道路运输服务中心。现有车辆84辆（含挂车18辆），其中黄色牌照货车83辆，蓝色牌照货车1辆。正常营运81辆，停运3辆。
（2）河南省顺丰速运有限公司平顶山分公司
河南省顺丰速运有限公司平顶山分公司（以下简称顺丰平顶山分公司），类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），法定代表人：赵杰。成立于2007年6月27日，地址：河南省平顶山市卫东区建设路与得胜巷交叉口西50米处，经营国内除邮政企业专营业务以外的快递服务，经营许可项目：快递服务。统一社会信用代码为：91410400664650444X，营业执照登记机关：平顶山市市场监督管理局高新技术产业开发区分局。分支机构名录号为：豫邮20100147B0186F，有效期至2025年9月21日，分支机构名录发放单位为平顶山市邮政管理局。
（3）平顶山浩之锐食品有限公司
平顶山浩之锐食品有限公司（以下简称浩之锐公司）法定代表人朱永昊，2020年2月24日成立，经营地址：平顶山高新区玉兰街19号，注册资本60万元人民币，统一社会代码：91410400MA481FYR5F，营业执照发证机关：平顶山市市场监督管理局高新技术产业开发区分局。该公司从事牛肉加工及销售经营，通过抖音“浩之锐6688”直播平台销售产品，日常根据直播销售情况临时从周边村镇雇用工人进行牛肉烹煮、切割等作业，并经常为工人提供接送服务[]。2023年6月23日该公司与河南省顺丰速运有限公司平顶山分公司签订有“收派服务合同”，由后者负责上门收货并发送。
2.涉事车辆基本情况
涉事车辆为豫DJ103F（蓝色牌照）轻型厢式冷藏运输货车（以下简称厢式冷藏车），车主为朱永昊，挂靠在平顶山众邦汽车运输有限公司，车辆厂牌型号：江淮牌HFC5036XLCPV3E2B4S轻型厢式冷藏货车，注册日期2021年9月13日，核定载人数：2人，核载1.415吨。2023年11月30日转入众邦公司后首次申领营运证，营运证号：410403011211，营运状态有效。最近一次车辆机动车检验日期2023年10月30日，检验结论合格，检验机构：平顶山仁捷机动车检测服务有限公司。
车辆营运证办理及备案驾驶员情况：众邦公司按照日常办理重型货车营运证流程以李国会[]的从业资格证为厢式冷藏车申请办理营运证。卫东区交通运输局运输服务中心（根据平顶山市交通运输系统统一工作安排，由卫东区相关部门承担高新区道路交通运输管理的事务性工作）为其合规办理了营运证，并于2023年11月30日核发此证。因此，该车在众邦公司的名义备案驾驶员为李国会，但实际上众邦公司日常将该车实际车主朱永昊作为备案驾驶员进行管理，包括通知其参加安全生产教育培训等。
车辆照片及有关参数如下：
图1 厢式冷藏车照片
该厢式冷藏车车厢外廓尺寸：长360厘米，宽188厘米，高200厘米；车厢内部尺寸：长350厘米，宽175厘米，高175厘米，车厢内前上方中间处装有空调一个，车厢右侧后上方标有“JAC冷藏车C类”字样标识。车厢右侧中间位置有一单开门，未上锁，呈关闭状。车厢尾部有一双开门，未上锁，呈关闭状，双开门宽168厘米，高180厘米，四周均有密封橡胶垫。
3.涉事车辆驾乘人员情况
事发时厢式冷藏车驾驶员任勇，男，汉族，户籍地：河南省开封市尉氏县邢庄乡世纪第一城15栋601号，持有C1驾驶证，工作单位：平顶山浩之锐食品有限公司。
乘坐人为浩之锐公司当天使用的10名女工（其中8名站在车厢内，2名坐在驾驶室内），其中位于车厢内的8名女工均不幸遇难。
（二）事故发生经过
通过现场勘查、调取行车视频资料、查阅浩之锐公司监控录像（保存时长为1个月）及对现场相关人员的调查询问，认定事故发生经过及救援情况如下：
2024年6月15日19时44分许，顺丰平顶山分公司3名收派员张耀民、王栋梁、张东晓陆续到达浩之锐公司揽收货物，因当日货单较多，其所驾驶的2辆三轮车无法拉完货物，点部经理王俊旗便让张东晓前往顺丰平顶山分公司平顶山智慧物流园寻找公司货车前来运货，但并未找到。随后张耀民、王栋梁、张东晓与李川华（朱永昊之妻）沟通[]“要求使用该公司豫DJ103F厢式冷藏运输货车运送至河南省顺丰平顶山公司中转场（平顶山智慧物流园），驾驶员由顺丰平顶山分公司提供”；而后，王栋梁、张东晓与浩之锐公司驾驶员任勇沟通[]后商定由任勇驾驶厢式冷藏车将剩余货物无偿代送至顺丰平顶山分公司平顶山智慧物流园。
20时57分许，顺丰平顶山分公司收派员刷码接单装车（其中向厢式冷藏车共装398箱货物）后便开三轮车离开浩之锐公司。21时09分许，10名女工工作结束，照常自行进入厢式冷藏车内准备搭车返回兰南高速平顶山站出站口西500米路口处[]。21时10分许，驾驶员任勇关上车厢后门后驾驶车辆出发。此时朱永昊在场，并对上述情况知情。
21时27分许，车辆到达兰南高速平顶山站出站口西500米路口处。坐在驾驶室的女工马红歌下车去车尾打开车厢门后，发现车厢内的8名女工嘴唇发紫、互相拥挤着、处于无意识昏迷状态，便立即喊驾驶员任勇下车救人，任勇看到此情况迅速拨打120救援电话，然后便和马红歌一起把昏迷人员抬出车厢，并按照120救援电话指导意见对昏迷人员进行现场心脏按压；同时，马红歌让张彩凤去附近诊所喊人救援。很快张彩凤喊来的附近诊所的一名医生也带着小氧气瓶参与抢救工作。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年6月15日22时许，叶县应急管理局接叶县县委值班室关于一辆厢式货车出现8人昏厥的情况报告。接报后，叶县高度重视，县委书记、代县长第一时间安排公安消防、120紧急进行救援。同时，叶县应急管理局通过电话将此事故情况上报至平顶山市应急管理局，平顶山市应急管理局第一时间派遣相关人员前往叶县指导事故处置工作。
22时51分，平顶山市应急管理局通过电话将此事故情况上报至河南省应急管理厅。
23时45分，叶县应急管理局通过指挥中心直报系统将此事故情况上报平顶山市应急管理局。
6月16日0时0分，平顶山市应急管理局通过指挥中心直报系统将此事故情况上报河南省应急管理厅。
（二）事故应急处置情况
21时42分至22时00分平顶山市第一人民医院等4家市区医院救护车相继到达事发现场；22时30分至22时36分，叶县中医院等4家县医院救护车陆续到达现场。医护人员在现场实施心肺复苏后，立即将8人分别送至平顶山市第一人民医院等6家医院进行抢救，经全力抢救无效宣告死亡。
（三）事故善后处置及评估情况
事发后，平顶山市委市政府迅速成立了医疗救助组、善后处置组、事故调查组、舆情信息组，迅速开展应急处置和善后工作。组成8个工作专班一对一开展遇难家属情绪疏导和赔付等工作。截至6月19日，8名遇难群众善后赔偿协议签订完成，赔偿款拨付到位。
现场人员及时迅速拨打120救援电话并在医护人员指导下先行进行现场自救。接警后叶县人民政府迅速启动应急救援预案，市、县两级政府主要领导及相关部门领导都第一时间赶赴现场指挥救援工作，救援工作反应迅速，处置得当，程序合规。善后处置组织得力，稳妥迅速。
三、事故直接原因分析
厢式冷藏车驾驶员安全意识、法律意识淡薄，违法[][]让10名女工（8名在车厢内、2名在驾驶室内）搭乘装有包装牛肉的厢式冷藏车，牛肉包装箱内放有干冰，干冰升华成二氧化碳气体，迅速进入车厢狭小空间内（推算为3.32立方米，见图2），造成空气中二氧化碳浓度骤然提升，致使其氧气浓度（体积比）很快降低至可导致人体窒息死亡的极限浓度[]（4%-6%），8名女工在密闭车厢内滞留17分钟，造成缺氧窒息死亡。
（备注：8名女工站在长1.10 m，宽1.10 m，高1.75 m 的厢式冷藏车车厢右后靠近车后门位置）
图2 事故车辆现场图
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）有关企业存在的问题
1.众邦公司
众邦公司安全生产主体责任[][]落实不到位。对涉事车辆备案驾驶员管理混乱，涉事车辆在公司的名义备案驾驶员与公司实际日常管理对象不相符；不掌握车辆日常实际使用人情况；未对涉事车辆实际车主朱永昊进行过有效的安全教育培训，该公司每月向朱永昊线上发送有关安全生产方面的学习内容让其自行学习，并且未对其进行线下考试或考核，安全教育培训工作流于形式，致使其安全意识淡薄、安全知识匮乏，多次[]违法使用厢式冷藏货车载人，并于2024年6月15日进行人货混装，导致事故发生。
2.顺丰平顶山分公司
顺丰平顶山分公司未按照规定[]设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；多次[]违反公司规定[][]使用浩之锐公司提供的车辆和驾驶员运输货物，并对运输过程缺乏监管[]。
（二）有关部门存在的问题
1.卫东区道路运输服务中心
根据全市交通运输系统统一工作安排，其承担高新区道路交通运输管理的事务性工作。日常安全检查流于形式。自2023年6月至2024年6月，卫东区道路运输服务中心共对众邦公司共进行了2次安全检查，未发现该公司存在对厢式冷藏车缺乏有效管理等问题，对企业落实安全主体责任不到位等问题失察。
2.卫东区交通运输局
根据全市交通运输系统统一工作安排，其承担高新区道路交通运输管理职能。对辖区内交通运输企业监督检查不深入、不全面，主要依托没有执法权的“局公路事业发展中心和道路运输服务中心”代其履行相关职责，监督道路运输服务中心落实行业安全生产监管工作不到位；督促众邦公司落实安全生产主体责任不力，对众邦公司安全教育培训不到位等问题失管失察。
3.叶县公安交通警察大队
负责依法开展辖区内道路交通安全管理工作，包括辖区内的国省道、县乡道的交通管理和警卫执勤工作，依法打击交通违法行为。对于辖区开展路域巡查不彻底，未及时发现涉事车辆经常在叶县洪庄杨镇境内兰南高速平顶山站出站口西500米处违法载人的行为，落实《平顶山市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026年）公安系统子方案》中关于“强化农村地区交通安全执法，依法严查面包车超员和轻型货车、三轮车、拖拉机违法载人等严重违法行为”相关行动不到位。
4.高新区管理委员会
高新区管理委员会统筹协调、参与配合有关职能部门做好高新区的安全工作不够有力，未及时发现、消除辖区企业存在的安全隐患。
5.平顶山市邮政管理局
日常执法检查工作不认真。2023年1月至2024年6月，其对顺丰平顶山分公司共进行6次执法检查，对顺丰平顶山分公司存在的未按照规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员、多次使用浩之锐公司提供的车辆和驾驶员运输货物等问题失管失察。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取刑事强制措施的人员（3人）
1.任勇，男，系厢式冷藏车驾驶员。违规使用厢式冷藏货车载人、人货混装运输，造成人员缺氧窒息死亡，对事故负直接责任。涉嫌重大责任事故罪，已于6月30日被批准逮捕。
2.史正东，男，平顶山众邦汽车运输有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，负责公司全面工作，履行安全生产主要负责人职责不到位。对挂靠车辆长期疏于管理，对豫DJ103F厢式冷藏运输货车长期违法载客行为失察，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于6月30日被批准逮捕。
3.朱永昊，男，系平顶山浩之锐食品有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，厢式冷藏车实际所有人。未参加过挂靠公司组织的安全生产教育培训，违规将车辆移交至未在挂靠公司备案的人员驾驶，对厢式冷藏车多次违规拉人行为默许认可或主动安排，对事故负直接责任。涉嫌重大责任事故罪，已于6月30日被批准逮捕。
（二）对有关人员的处理建议（16人）
1.河南省顺丰速运有限公司平顶山分公司
（1）王俊旗，男，河南省顺丰速运有限公司平顶山分公司A点部网点负责人，负责点部全面工作。未履行好安全生产管理人员安全管理职责[]，未按照公司《收派车辆与驾驶员安全管理办法》的规定[]，多次使用客户车辆和驾驶员将揽收、扫码后的货物运输至中转场。建议河南省顺丰速运有限公司依照企业内部管理规定对其个人进行处理。
（2）张新亮，男，河南省顺丰速运有限公司平顶山分公司运营经理兼分公司安全员，负责分公司安全生产工作，组织各网点负责人对员工进行收派技能、规章制度、操作规程的培训。未履行好安全生产管理人员安全管理职责[]，未督促A点部负责人王俊旗做好对A点部员工的安全教育培训工作，未及时发现并制止A点部多次违规使用客户车辆和驾驶员行为。建议河南省顺丰速运有限公司依照企业内部管理规定对其个人进行处理。
（3）宋楠，男，河南省顺丰速运有限公司平顶山分公司负责人（平顶山片区负责人），负责分公司全面工作。未认真落实企业主要负责人安全管理职责[][]，对本单位员工安全生产教育培训、快递运输车辆和驾驶员管理不到位。建议河南省顺丰速运有限公司依照企业内部管理规定对其个人进行处理。
2.卫东区道路运输服务中心
（4）庄天照，卫东区道路运输服务中心工作人员，日常对接平顶山市道路运输服务中心货运科工作。在对众邦公司的日常监管中未认真履行岗位职责[]，对辖区道路运输企业安全监管工作的监督指导不到位。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
（5）张富恩，卫东区道路运输服务中心工作人员，日常对接平顶山市道路运输服务中心安全科工作。在对众邦公司的日常监管中未认真履行岗位职责[]，对辖区道路运输企业安全监管工作的监督指导不到位。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
（6）刘晓峰，卫东区道路运输服务中心主任，负责中心全面工作。未监督指导好庄天照、张富恩履行好其岗位职责。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
3.卫东区交通运输局
（7）杨晓，男，中共党员，卫东区交通运输局安全监督股（交通执法股）原负责人。未督促指导道路运输服务中心对辖区道路运输企业的日常监督检查工作。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
（8）刘永平，男，中共党员，卫东区交通运输局党组成员、副局长，分管局安全监督股（交通执法股）、政策法制股（行政审批服务股）、区道路运输服务中心。日常工作中，对安全监督股（交通执法股）履职情况监督不到位。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
（9）宋俊峰，男，中共党员，卫东区交通运输局党组书记、局长，负责全面工作。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
4.平顶山市邮政管理局
（10）张攀攀，男，中共党员，平顶山市邮政管理局行业管理科副科长，主要负责辖区内邮政和快递行业的市场监管工作。对顺丰平顶山分公司日常检查不认真，多次入企检查均未能发现该公司存在的相关问题隐患，对辖区内的快递企业日常监管不到位。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
（11）张向阳，男，中共党员，平顶山市邮政管理局党组成员、行业管理科科长，负责行业管理科全面工作。对顺丰平顶山分公司日常检查不认真，多次入企检查均未能发现该公司存在的相关问题隐患，对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
5.叶县公安交通警察大队
（12）王晓亚，男，中共党员，平顶山市叶县公安交警大队路巡一中队负责人，负责邓李、龚店和洪庄杨三个乡的道路巡查工作。对涉事车辆经常在叶县洪庄杨镇境内兰南高速平顶山站出站口西500米处违法载人的违法行为巡查力度不够[]。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
（13）毛德宇，男，中共党员，平顶山市叶县公安交警大队副大队长，分管路巡一中队、四中队、止张中队（止张执法服务站）。对路巡一中队在事发路段的日常巡查工作督导不到位。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
6.平顶山高新区管委会
（14）白民，男，中共党员，平顶山高新区党工委委员、二级调研员，负责交警、市场管理等工作。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
（15）韩玉科，男，中共党员，平顶山高新区党工委副书记、管委会主任，负责管委会全面工作。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
7.卫东区政府
（16）张世卿，男，中共党员，卫东区政府党组成员、副区长，分管交通运输工作。对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门依规依纪对其处理。
（三）对有关单位的处理建议（5家）
1.建议平顶山市应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第三项对平顶山众邦汽车运输有限公司进行行政处罚。
2.建议平顶山市交通运输管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项和《道路运输车辆动态监督管理办法》第三十五条第三项对平顶山众邦汽车运输有限公司进行行政处罚。
3.建议高新区管委会向平顶山市委市政府作出深刻检查。
4.建议平顶山市交通运输局向平顶山市委市政府作出深刻检查。
5.建议平顶山市公安局交通管理支队向平顶山市公安局党委作出深刻检查。
6.建议叶县洪庄杨镇人民政府向叶县县委县政府作出深刻检查。
六、事故整改和防范措施建议
（一）进一步压实企业安全主体责任。相关企业要认真落实企业安全管理机构设置和人员配备、规章制度制定、安全教育培训等企业安全生产主体责任，健全完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，开展安全生产隐患自查自纠工作，及时发现和整改安全生产工作中存在的薄弱环节。同时，相关行业主管部门应加强对平顶山众邦汽车运输有限公司的监管，确保其严格遵守《道路运输车辆动态监督管理办法》和《道路货物运输及站场管理规定》等相关法规，对公司车辆和驾驶员的运行状态实时监控管理；督促河南省顺丰速运有限公司平顶山分公司充实揽货能力，优化公司物流中转站的外部车辆准入及备案制度，严格禁止收派员私自招揽车辆进行货物运输的行为，以保障物流运输的安全与合规。
（二）进一步压实属地政府和职能部门安全监管责任。各级党委政府要全面深入系统学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的工作要求，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。道路运输部门要加强对货运企业隐患排查的监督检查力度，重点检查企业对挂靠车辆及驾驶员的管理力度和效度。市场监管、网信、文化、商务等相关部门在直播带货等新兴行业监管中要明确各自职责和分工，并结合当前正在开展的安全生产治本攻坚三年行动，深入开展新兴行业领域风险隐患大排查大整治，定期对新兴行业领域工作开展情况进行通报，纳入党政目标绩效考核，推动新兴行业安全监管走深走实。同时建议邮政管理部门开展寄递安全整治行动，狠抓寄递安全“三项制度”落实，提高从业人员违禁物品辨识能力，提升寄递渠道安全防控水平，并加强与公安、市场监管等部门的沟通联系，加强联合执法，形成寄递安全齐抓共管、综合治理的良好格局。
（三）开展厢式货车违法载人排查整治专项行动。一是加强摸底排查。摸清拥有厢式货车的企业及车辆、从业人员底数，逐企逐车逐人排查建立台账，排查隐患，列出清单，明确责任，限期整改。二是加强路面管控。要科学调整执勤执法部署，依托公路交警执法站、超限检测站等，加强厢式货车违法载人执法检查依法依规严格处理。强化公安、交通联合执法，在城乡结合部、国省道及农村公路穿村过镇重要节点增设临时执勤执法点，加大路检路查力度，严查严管厢式货车违法载人等行为。三是加强宣传引导。要利用新闻媒体、自媒体广泛开展宣传重点宣传交通安全、厢式货车违法载人危害、常用制冷剂防范常识等，引导务工人员、社会公众增强安全防范意识，规范乘坐交通工具，自觉抵制厢式货车违法载人行为（来源：平顶山应急局官方网站）
