重症医学科入院记录书写内容及要求
一、现病史
1.呼吸系统症状：
对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述，下列症状应重点询问：
（1）咳嗽：咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质（干咳或有痰）及持续时间与体位关系等。
（2）咳痰：痰的性质（浆液性、粘液性、粘液脓性、白色泡沫状、血性等）、量和气味。
（3）咯血：咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。
应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。
（4）胸痛：起病缓急，出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素（如胸痛和血压的关系）,特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史。
（5）呼吸困难：起病缓急、可能的诱因、出现的时间、发作特点及受限程度（如登楼、平地行走或静息时呼吸困难）,缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等，如心肺复苏后，应注意询问呼吸和循环停止的先后顺序。
（6）发病以来的诊治经过，应用抗生素的种类、具体剂量及疗效均应尽量详细具体，既往有无ICU住院病史。化验检查的结果及演变（包括肺功能、血气分析等）、影像学检查结果及诊断意见应详细准确记录。如为外院经120等转运至，应注意循环转运途中生命体征变化情况。
2.心血管系统症状：
常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、发绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别，下列症状应重点询问：
（1）胸痛：发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式，发病年龄及伴随症状，有无恶心、呕吐症状等。
（2）呼吸困难：发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血（或粉红色泡沫痰）等。
（3）水肿：初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系，体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。
（4）昏厥：发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐，以往有无中枢神经系统疾病史（如脑缺血等）或心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等）既往有无相同发作史及家族史等。
（5）发绀：发病年龄与性别，发绀部位及特点，发病诱因及持续时间等。出生时即有发绀或劳累后发绀，有无杵状指（趾）。
（6）特殊治疗和检查情况也应详细记录，包括：
①目前药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；
②心血管手术（如瓣膜置换术等）及介入治疗（如经皮冠状动脉腔内成形术等）的情况；
③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图（包括运动试验、24小时动态心电图）、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振等。
3.神经系统症状：
神经系统的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所诉主要症状，尤其是首发症状的含义和表现，弄清症状发生的先后次序及发展演变，理顺病史过程、伴随症状及其相互关联，重点应询问下列症状：
（1）头痛：头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系；有无呕吐（尤其是喷射性）、眩晕、耳鸣等伴随症状。
（2）抽搐：最初起病年龄、发作时间、频率，发作情况（全身性、局限性）,有无先兆、诱因，发作时意识，伴随症状（有无眼、颈、躯干向一侧旋转；有无跌伤、舌咬破、尿失禁等）,间歇期情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及副作用等。
（3）昏迷：起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，有无感染、中毒等诱因，有无内分泌和代谢系统疾病以及水电解质酸碱平衡情况。
（4）瘫痪：起病缓急、部位、程度、发展过程，肌力变化情况（有无晨轻暮重等情况）及伴随症状（发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍等）。
（5）发热：发病前有无发热及其变动规律，发热是在疾病早期还是在病程中，发热和昏迷的先后关系。
（6）营养状况：全身营养状况的评估，发病前后有无消瘦、肌肉萎缩等情况。
4.其他：
如涉及其他相关科室，应参照具体情况加以完善。
二、既往史
详细询问各系统疾患及其治疗史，应注意该病与目前疾患的关系，如尚未治愈应在现病史中记述。
有无结核病史和疫苗接种史。
有无过敏性疾病（如过敏性鼻炎、荨麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、药物等过敏原）。
注意疾病史的治疗情况，如高血压及糖尿病的控制情况。
有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。
有无自身免疫性疾病史。
有无疫区接触史，有无长期服药史，服药种类、剂量等。
三、个人史
职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史（包括每日吸烟量、吸烟年限、戒烟及被动吸烟情况等）。
四、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
五、体格检查
1.一般状态：
意识（清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄状态、朦胧、漫游性自动症、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷等）。
2.皮肤、粘膜
有无黄染，有无淤斑、淤点，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。
3.胸部：
应作为重点详细检查，肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。
（1）胸壁检查：包括有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛。两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、侧畸形）;注意呼吸活动时胸廓活动的情况。
（2）肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。
①视诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，吸气性或呼气性呼吸困难。
②触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。
③叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）与部位，肺下界等。
④听诊：呼吸音性质、音调和强度，有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，有无干湿啰音，特别要写明啰音的部位、大小、性质，是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。
4.与呼吸系统有关的全身检查结果应突出重点加以记录。
如呼吸困难者应记录神志状态，有无发绀、“三凹征”和鼻翼煽动等；肺心病患者应注意有无剑突下搏动、心界大小、心音及杂音情况；球结膜是否充血水肿，口唇有无发绀。颈部气管是否居中，颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肝脏大小及下肢水肿情况；有无指、趾端发绀情况及杵状指、趾等。
5.心脏及血管检查
①望诊：有无胸廓畸形，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。
②触诊：有无心尖或心前区（或胸骨）抬举样搏动感，心尖有无异常搏动；心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期限）或摩擦感。
③叩诊：心脏浊音界的大小。
④听诊：心率，心律，心音（包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P₂与A₂的比较、额外心音、奔马律）,杂音（部位、性质、时期、强度及传导方向）和心包摩擦音。
脉律及脉率，有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征，有无脉搏短细，有无水冲脉、交替脉、奇脉，有无脉搏缺如（桡动脉或足背动脉）,有无动脉枪击音，测量血压（必要时测量下肢血压）。
6.腹部检查：为检查的重点
（1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷）,呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。
（2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张）,腹部压痛部位（局限性或弥漫性）有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颤及振水音；肝脾是否肿大、压痛、形状，表面有无结节，质地（软、中、硬）,边缘（锐、钝）;胆囊大小、形态、压痛情况。
（3）叩诊：肝浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音。
（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）,腹部有无振水音、血管杂音。
7.感觉
（1）浅感觉：正常、减退、消失、过敏及其部位。
（2）深感觉：运动觉、音叉振动觉和关节位置觉（正常、减退、消失）。
（3）复合感觉：实体觉、形体觉、两点辨别觉、图形觉。
8.反射
（1）浅反射：腹壁反射（上、中、下）、提睾反射、肛门反射（左右）。
（2）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、尺骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及阵挛（左右）。
（3）锥体束征：Hoffmann征，Rossolimo征，Babinski征，Chad-dock征，Oppenheim征，Gordon征。阳性以（+）表示，阴性以（一）表示，并注明左右。
9.脑膜刺激征：
有无颈部抵抗、Kernig征、Brudzinski征。
10.自主神经系统功能检查：
皮肤颜色、温度，有无脱屑，指甲有无枯脆弯曲，皮肤划纹（白色、红色）,有无多汗、少汗或无汗及分布情况，膀胱、直肠机能（大小便失禁或潴留等）。
11.脑神经：
注意左右对比。
12.其他：
如涉及其他相关科室，应参照具体情况加以完善。
六、辅助检查
根据病情需要选择。
1.实验室检查：血液（常规、生化、血气等）检查、尿检查、痰液和胸液（细胞学、细菌学）检查、免疫学检查及病原学检测等。
2.胸部X线检查：是必不可少的，可行胸部正侧位摄片，同时对胸部及胸膜病变的部位、形态与性质及病变进展等做具体描述并注明日期。
3.脑脊液：常规、生化及特殊检查（细胞学检查、蛋白电泳、免疫球蛋白、细菌、真菌等）。包括腰椎穿刺初测压力（mmH₂O）,脑脊液裸眼所见表观。
4.神经放射学检查：头颅CT、MRI、脑血管造影（颈动脉、椎动脉及全脑血管造影）、ECT、MR等。
5.电生理检查：脑电图、脑血流图、脑诱发电位、肌电图、神经与肌肉电刺激检查。
6.血管检查：全身血管检查（B超、动脉造影等）。
7.特殊病原学检查：如新型布尼亚病毒、无形体、乙脑病毒、流脑病毒、钩端螺旋体、猩红热病毒等检测（可送CDC）。
8.各种毒理学检查，中毒药物的血药浓度学监测等。9.其他：超声检查、呼吸功能测定、放射性核素等。
七、全身重要脏器功能评估
1.循环：相关重要影像学检查及实验室检查；基础血压情况；目前血压情况，是否使用血管活性药物，血管活性药物的种类及单位时间计量。
2.呼吸：相关重要影像学检查及实验室检查；是否需要机械通气，人机协调情况；呼吸机模式及相关参数；动脉血气情况。
3.肾脏：相关重要影像学检查及实验室检查；入院前每日尿量：是否使用利尿剂，以及使用类型和计量，全身水肿程度；是否需行肾脏替代治疗。
4.肝脏：相关重要影像学检查及实验室检查；是否存在肝性脑病。
5.胃肠：相关重要影像学检查及实验室检查；有无上消化道出血；24小时出血量，胃肠蠕动是否消失及是否有消化道坏死、穿孔。
6.血液：相关重要实验室检查，是否存在DIC。
7.代谢：重要实验室检查，是否使用胰岛素，骨骼肌有无萎缩或无力。
8.中枢神经：格拉斯哥评分情况。
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