2023年9月25日17时52分许，江苏泽江建设工程有限公司在浙江省宁海县强蛟镇发生一起一般物体打击死亡事故，造成 1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故 报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(甬政发(2011)15号)等规定，经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县发改局、县公安局、 县总工会、强蛟镇人民政府有关人员组成的事故调查组，并邀请县纪委县监委机关、县检察院派员参加事故原因调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料，对事故发生的原因进行分析，经事故调查组讨论研究，形成以下调查报告。
经调查认定，宁海强蛟宁海电厂6号机组加装低温省煤器EPC项目“9 ·25”一般物体打击死亡事故是一起因员工违反装卸安全操作规定造成的一般生产安全责任事故。
一、事故相关单位、人员情况
（一）事故相关单位概况
江苏泽江建设工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股);住所：镇江市京口区苗家湾路**号*号楼***室；法定代表人：周**；注册资本：1000万元整；成立日期：2022年02月17日；经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程监理；建设工程质量检测；水利工程建设监理；建设工程勘察；建设工程设计；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；公路工程监理；输电、住宅室内装饰装修；文物保护工程施工(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。
（二）事故相关人员概况
陈**，男，汉族，出身日期：1984年3月16日，身份证号：320*************33,身份证住址：江苏省响水县张集乡三河村二组**号，系江苏泽江建设工程有限公司的总经理。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2023年9月25日13时许，江苏泽江建设工程有限公司工人孟**、李**开始在宁海县强蛟镇国能浙江宁海发电有限公司大门口(团结路208号)对面空地堆场进行废钢构(6号发电机原烟道)卸货作业。现场每一车废钢构运到后，由孟**负责将吊车吊勾挂到废钢构的吊耳上，李**进行辅助工作。下午17时52分许，浙B9A189号货车拉着两块废钢构到达堆场，孟**先把吊车吊勾挂到车厢后段的废钢构的吊耳上，然后到车厢前段的废钢构边上，将固定此块废钢构的手拉葫芦铁链松开，其本人准备攀爬到废钢构的顶部进行挂吊勾作业。在攀爬过程中，废钢构失衡倾倒，连同孟**一起从货车车厢砸落地面。车边的李**见状，立即跑过去，指挥吊车将压在孟**身上的废钢构吊离，同时旁边货车司机等人拨打120和110求救。
（二）应急救援情况
宁海县110社会联动平台接到报警后，立即组织公安、应急、急救中心、强蛟镇人民政府等部门赶赴现场开展应急救援工作，救护人员赶到现场后将孟**送往宁海县第一医院进行抢救，后经抢救无效宣告死亡。
（三）善后处理情况
县委县政府高度重视该事故的善后处理工作，由强蛟镇人民政府牵头认真做好事故死亡人员家属接待及安抚、赔偿等调解工作，目前善后处理工作已完毕。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失195万元。
死者孟**，男，汉族，51岁，身份证住址：河南省新安县铁门镇，身份证号码：410*************17,系江苏泽江建设工程有限公司装卸班组长、起重指挥员。
四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组通过事故现场勘查以及问询相关人员。经综合分析后认定：
(一)直接原因分析
死者孟**安全意识淡薄，违反装卸作业安全操作规定(江苏泽江建设工程有限公司制订的《起重司索工安全操作规程》第3.8条中规定：卸物时要注意观察中心是否平稳，确认不致倾倒时，方可松绑、卸物),在未确认安全的情况下，将废钢构的固定装置解除并进行攀爬，导致废钢构失衡倾倒，是此起事故的直接原因。
(二)间接原因分析
江苏泽江建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效开展安全隐患排查治理，未有效开展从业人员安全生产教育培训，导致作业人员违反安全操作规定，是此起事故的间接原因。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1.死者孟**安全意识淡薄，违反装卸作业安全操作规定，在未确认安全的情况下，将废钢构的固定装置解除并进行攀爬， 导致废钢构失衡倾倒，对事故发生负有责任，鉴于其已经在事故死亡，建议免于责任追究。
2.江苏泽江建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效开展安全隐患排查治理，未有效开展从业人员安全生产教育培训，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。
3.江苏泽江建设工程有限公司总经理陈**，未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予相应行政处罚。
六 、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故再次发生，提出以下防范整改措施建议：
(一)严格落实企业安全生产主体责任。江苏泽江建设工程有限公司要痛定思痛，在全公司范围内通报该起事故发生情况和教训，并进行全员安全生产再教育再强化的集中培训；强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防违章作业和冒险作业等行为；严格落实风险隐患排查治理制度，及时消除安全生产隐患，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。
(二)进一步强化安全生产管理水平。
1. 国能浙江宁海发电有限公司立即对所有从业人员和外包项目服务人员通报此次事故情况，并对本项目开展回头看工作， 对发现的失查责任人员开展批评教育；在今后的工作中应有效加强项目工程承包、分包环节的监管，严格审查各作业环节的安全性，进一步加强安全生产教育培训。
2. 上海电力安装第二工程有限公司进一步细化各作业环节的施工方案，立即对相关劳务分包单位从业人员开展安全教育培训，提高从业人员安全意识，杜绝再次发生相关安全事故。
宁海强蛟宁海电厂6号机组加装低温省煤器EPC项目“9 ·25一般物体打击死亡事故调查组
(宁海县应急管理局代章)
2024年1月24日
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