神经性贪食，如何选用抗精神系统疾病药物？
健康
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2024-11-08 21:02
湖北
神经性贪食（BN）/贪食症是一类进食障碍（ED），其以反复发作的暴食、防止体质量增加的补偿行为、对体形与体质量过度关注为特征，多数有神经性厌食（AN）病史，体质量正常或轻微超重，多发生于青少年晚期、成年早期，存在紊乱的进食行为，可致胃肠道疾病、电解质异常、代谢和内分泌紊乱等，如有反流性食管炎、便秘、腹泻、胰腺炎、Russell 征、咽痛、腮腺良性肿大、唾液腺分泌增多、低钾血症、低镁血症、碱中毒、低钠血症、低磷血症、诱发心脏功能异常，常共病抑郁障碍、双相情感障碍、焦虑障碍、物质使用障碍等，情绪波动性大，引起愤怒、抑郁、焦虑不安、自伤、孤独感、自杀等。BN 合并抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍可考虑药物治疗，如抗抑郁药物、抗癫痫药物。如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药物（TCAs）。氟西汀可抗抑郁焦虑，有效减少暴食行为、清除行为，减少暴饮暴食的次数，推荐用于成人 BN 的治疗，推荐为 BN 治疗的首选药物，还可治疗 8-18 岁的重度抑郁症。推荐剂量为 60 mg/d，建议用药时间维持 2 年。可引起恶心、食欲不振、腹泻、体质量减轻等，与 25 岁以下出血风险、攻击风险、自杀或自我伤害想法增加有关。氟西汀与单胺氧化酶抑制剂利奈唑胺、司来吉兰、雷沙吉兰等合用，可致 5-羟色胺综合征。氟西汀可抑制 CYP2D6，故与 CYP2D6 代谢药物联用时需注意血药浓度增加。氟西汀与普萘洛尔、美托洛尔联用，偶致窦性心动过缓、心脏传导阻滞。氟西汀可减慢右沙芬代谢，合用可致 5-羟色胺神经作用增强。氟伏沙明可减少暴食、清除行为，比舍曲林更有效，当氟西汀疗效不佳时可考虑选用。如地昔帕明（200-300 mg/d），可抗焦虑抑郁，对 BN 有效。心血管反应较多，如引起心动过速、T 波倒置、心肌缺血、室性早搏、Q-T 间期延长、窦性心动过速、体位性低血压、心室异位搏动增加甚至心源性猝死等，故使用较少。如曲唑酮（200-400 mg/d）可抗焦虑抑郁，对 BN 有效。心血管反应较多，如心律失常、直立性低血压、Q-T 间期延长、尖端扭转型室性心动过速等，故使用较少。严重心脏疾病或心律失常者禁用。避免与已知可致心脏毒性或延长 Q-T 间期的药物同用。如托吡酯（平均剂量 100 mg/d，最高剂量 250-400 mg/d）可明显减轻暴饮暴食、对自己身体不满、自我诱吐等，对 BN 有效。因加量过快可致找词困难、感觉异常现象，推荐只在其他药物无效时使用，不适于体质量正常、偏低者，因可减轻体质量。可致嗜睡、代谢性酸中毒、头晕、肾结石等。慎用于有泌尿系统疾病者。＞50%BN 共病焦虑障碍，可选用第二代抗抑郁药物、苯二氮䓬类药物。苯二氮䓬类药物如劳拉西泮，可抗焦虑等，对焦虑症状有效。推荐起始剂量为 0.5 mg、1-3 次/d，建议短期使用，连用最好不超过 1 个月，最长 ≤2 个月。可致认知障碍、头昏、镇静，大剂量可引起低血压、呼吸抑制，长期使用可引起耐受性与依赖性，突然停药可致停药反应如高血压、癫痫发作、激动、谵妄。约 45%BN 者共病单相抑郁障碍，建议选用第二代抗抑郁药物。SSRIs 如西酞普兰，其较氟西汀可更好缓解 BN 者的抑郁症状，推荐剂量为 10-40 mg/d。氟西汀对进食障碍（ED）相关症状更有效。氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰也可用于 BN 共病抑郁障碍的治疗，推荐剂量为氟伏沙明 50-300 mg/d，舍曲林 50-200 mg/d，帕罗西汀 20-60 mg/d，艾司西酞普兰 5-20 mg/d。SSRIs 可增加出血风险。有癫痫症、活动性颅内出血者慎用。禁与单胺氧化酶抑制剂联用。选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如度洛西汀可改善抑郁症状，推荐剂量为 60-120 mg/d。去甲肾上腺素和特异性 5-羟色胺能抗抑郁剂（NASSA）如米氮平，可改善抑郁症状，推荐剂量为 15-45 mg/d，禁与单胺氧化酶抑制剂联用。BN 可共病双相情感障碍，ED 可表现出显著的双相情感障碍。抗癫痫药物拉莫三嗪可用于 BN 合并双相抑郁者，能改善冲动、情绪不稳、物质依赖。推荐起始剂量为 25 mg/d，每隔 2 周增加剂量，最终剂量视药物反应决定，通常剂量为 75-200 mg/d。可轻微延长 P-Q 间期、致肝衰竭与尿痛等。非典型抗精神病药物利培酮可用于 BN 共病双相情感障碍急性期与长期维持治疗，推荐剂量为 1-6 mg/d。喹硫平可为 BN 合并双相情感障碍的替代治疗用药，双相情感障碍躁狂发作推荐剂量为 400-800 mg/d，双相情感障碍抑郁发作推荐最大剂量为 300 mg/d，一般从小剂量起始。阿立哌唑可为 BN 合并双相情感障碍的替代治疗用药，推荐剂量为 10-30 mg/d，一般从小剂量起始。可引起镇静、Q-T 间期延长、心律失常、高渗性昏迷、高血糖、酮症酸中毒、低钠血症等。与延长 Q-T 间期的药物联用，可致尖端扭转型室性心动过速。1. 中国神经性贪食诊疗专家共识 [J]. 中国全科医学,2023:1-82. 高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识 [J]. 中华保健医学杂志,2021,23(5):548-5533. 盐酸曲唑酮缓释剂临床应用专家建议 [J]. 中国全科医学,2022,25,(33):4099-41034. 慢病患者围术期的用药管理指引（广东省药学会 2023 年 4 月 26 日）5. 中国老年癫痫患者管理专家共识 [J]. 中华老年医学杂志,2022,41(8):885-892欢迎投稿 | einsmeer@foxmail.com
