近期国家医保局在大数据筛查中发现，一些女性患者居然产生了“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这些属于男科类诊疗项目的医保费用；一些男性患者居然产生了“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些属于妇科类诊疗项目的医保费用。
国家医保局发文特别强调，大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。大数据筛查手段成为一柄利刃，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击，为医保基金安全提供强有力的保障。
医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到医保智能监管相关系统应用成效。利用医保智能审核可实现药品、耗材超医保限定支付、特殊药品使用、重复收费等医保违规行为的卡控，形成事前审核-事中监控-事后监管，全天候、全方位、全流程立体式监管审核模式。
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OMAHA响应国家医保局的号召，结合多年来在健康医疗信息技术领域的探索和健康医疗领域知识资源的积累，积极投入OMAHA医学规则库的构建工作，为行业提供开放的规则库资源，为医保智能审核和监管提供知识支撑，期待人工智能应用在医保领域发挥更大价值。
OMAHA医学规则库（OMAHA Medical RuleBase，简称“OMAHA规则库”）致力于建立共享、易用、动态、可执行的医疗领域业务规则库。提供基于医学术语、知识图谱等资源和结合医疗数据模型而构建的，用于医疗管理业务和临床诊疗辅助的医学规则集合，为医疗人工智能的实现提供数字化医学知识基础。
目前已发布国家版，以及北京、上海、广东、江苏、浙江、湖北、重庆等31个省市地区的医保用药规则库；广东、江苏、浙江、重庆、河北等16个省市地区的医保诊疗项目规则库。
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随着医保业务数据的规范化发展，基于医疗大数据挖掘算法进行规则挖掘和基于人工智能技术促进医保规则生成成为新的发展热点。可通过设计规则生成框架，构建适用于医保的规则表达和存储方法，作为业务系统中规则生成界面与规则引擎的中间件，提高规则库创建和维护的便利性，以期实现定点医药机构事前提醒、医保经办机构事中审核和医保行政部门事后监管等全过程智能监控的目标。
医保用药规则库是基于《药品目录》形成的规则库，包含药品的限定人群、适应证和禁忌证使用等知识，可以作为各省份通用的药品相关规则库，用于药品推荐、合理用药和处方审核等场景。 表1 医保用药规则类型
医保诊疗项目规则库是基于《医疗服务项目目录》形成的规则库，包含医疗服务项目的限定适应证和禁忌证使用、重复收费及分解收费等知识，可以作为各省份通用的诊疗项目相关规则库，用于医疗服务项目推荐、合理诊疗和费用审核等场景。
表3 OMAHA医学规则库规则举例说明
根据国家医保局7月份发布的文章《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2024版）》中提到的典型违规问题与OMAHA医学规则库的现有规则进行对比，除虚构医药服务项目、串换项目及过度检查等相关问题以外，其他规则基本已覆盖，结果如下表。
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OMAHA规则库于每季度第三个月20号定期发布。2024年9月20日，OMAHA规则库将全新发布医保结算清单质控规则库、住院病案首页质控规则库。敬请期待！
医保结算清单质控规则库属于OMAHA医学规则库的医保类规则，是面向医保结算清单费用审核的规则集合，基于国家医疗保障局官网发布的《医疗保障基金结算清单填写规范》和《医疗保障基金结算清单（样式）》，主要依据医保政策及管理规范、医疗卫生行业管理要求、疾病诊疗规范等诊疗服务相关的具有一定权威性的内容作为医保结算清单质控规则的补充信息。
住院病案首页质控规则库属于OMAHA医学规则库的病案类规则，是面向住院病案首页校验的规则集合，基于《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《病案管理质量控制指标（2021年版）》，主要依据医保政策及管理规范、医疗卫生行业管理要求、疾病诊疗规范等诊疗服务相关的具有一定权威性的内容作为住院病案首页质控规则的补充信息。
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